中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201117,(8)doi:10.3969/jisn.10069852.2011.08.016綜述頭痛的精神動(dòng)力學(xué)屈遠(yuǎn)胡華周冀英(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,重慶400016)摘要頭痛癥狀常被認(rèn)為是與神經(jīng)心理相關(guān)的心身疾病。一百多年來,弗洛伊德所創(chuàng)立的精神分析理論對(duì)頭痛領(lǐng)域研究影響深遠(yuǎn),他運(yùn)用精神動(dòng)力學(xué)理論分別通過神經(jīng)生理模式癔癥和超心理學(xué)三個(gè)層面來揭示頭痛的發(fā)生發(fā)展過程。同時(shí),關(guān)于頭痛的精神動(dòng)力學(xué)理論還包括有人格特征、轉(zhuǎn)換機(jī)制、自戀機(jī)制、社會(huì)心理因素等。這些理論相輔相成,共同致力于復(fù)雜的頭痛疾患相關(guān)發(fā)病機(jī)制的探討及治療與預(yù)防的應(yīng)用。關(guān)鍵詞頭痛;精神動(dòng)力學(xué);精神分析;弗洛伊德頭痛作為神經(jīng)精神疾病最常見的主訴之一,其為在性興奮中,鼻粘膜時(shí)有充血現(xiàn)象。二是從婦女發(fā)生率之高全世界幾乎僅有1%的人可終生幸免。行經(jīng)的事實(shí),他揣測(cè)兩性的生命活動(dòng)都隱含有周期而常見的原發(fā)性頭痛如偏頭痛、緊張型頭痛等常常性。弗洛伊德對(duì)鼻反應(yīng)神經(jīng)癥的解釋是:偏頭痛可被認(rèn)為是與心理社會(huì)因素相關(guān)的心身疾病,嚴(yán)重影能是一類事物的總和,這類事物能引起偏頭痛致敏,響人們生活質(zhì)量。目前,大多數(shù)頭痛的病因和發(fā)偏頭痛發(fā)病則取決于這類事物目前的刺激水平。根病機(jī)制還不十分明確,而早在一百多年前精神分析據(jù)觀察到的當(dāng)前偏頭痛發(fā)作與性有關(guān),弗洛伊德認(rèn)學(xué)派創(chuàng)始人弗洛伊德就已經(jīng)對(duì)頭痛開始了系統(tǒng)的精為偏頭痛代表著由性刺激物產(chǎn)生的毒性作用,這些神動(dòng)力學(xué)研究后繼學(xué)者不斷繼承發(fā)展,為頭痛在精毒性作用得不到有效的釋放,蓄積的性毒物通過刺神領(lǐng)域的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),同時(shí)也為頭激腦膜而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)病。他進(jìn)一步推測(cè)偏頭痛可痛患者進(jìn)行相關(guān)心理治療提供了重要的理論依據(jù)。能包括硬腦膜反應(yīng)區(qū)域的肌肉血管上的痙攣性神經(jīng)在弗洛伊德的精神動(dòng)力學(xué)理論中,他主要將疼分布。最后他認(rèn)定偏頭痛的核心是供應(yīng)硬腦膜纖維痛理論分為神經(jīng)生理學(xué)、癔癥性頭痛和超心理學(xué)三的三叉神經(jīng)。可見弗洛伊德預(yù)測(cè)了偏頭痛發(fā)病的重個(gè)層面進(jìn)行系統(tǒng)闡述2要血管和神經(jīng)機(jī)制,這在后來 Moskowitz(3的實(shí)驗(yàn)假首先在神經(jīng)生理模式階段弗洛伊德提出揭示設(shè)中得到支持,即神經(jīng)沖動(dòng)是來自病理性擴(kuò)張的腦了關(guān)于偏頭痛的三個(gè)重要概念:偏頭痛等位發(fā)作、遺膜血管刺激三叉血管神經(jīng)所致傳相關(guān)性偏頭痛、鼻反應(yīng)神經(jīng)癥。弗洛伊德將偏頭弗洛伊德的第二階段疼痛理論癔癥,他歸結(jié)痛等位發(fā)作定義為它能替代偏頭痛發(fā)作,其發(fā)作時(shí)之為現(xiàn)實(shí)神經(jīng)癥,因當(dāng)前的心理矛盾而產(chǎn)生軀體癥的癥狀區(qū)別于偏頭痛,這些癥狀能通過其特有的存狀,如顱內(nèi)壓升高和疼痛的感覺。這些癥狀表面看在模式和發(fā)生過程所識(shí)別。他還根據(jù)身體不同部位起來是自發(fā)的,實(shí)則它們和心理創(chuàng)傷之間有密切的區(qū)分了三種偏頭痛等位發(fā)作:腹部偏頭痛、背部偏頭聯(lián)系。任何一種引起不愉快的情感體驗(yàn)如:恐懼焦痛、心臟偏頭痛。在考慮了偏頭痛等位發(fā)作的基礎(chǔ)慮羞愧和身體上的疼痛,都可以起到這種心理創(chuàng)傷上,弗洛伊德進(jìn)一步分析得出遺傳與偏頭痛密切相作用,并以受影響者的易感性而定。它們不在患者關(guān)。由于他終身因偏頭痛而飽受其折磨,因此他堅(jiān)的意識(shí)支配之下,當(dāng)患者處于正常的心理狀態(tài)時(shí),這信只有去除了偏頭痛的遺傳因素才能有良好的預(yù)些體中國(guó)煤化工,或者僅僅以非后,才會(huì)忘卻對(duì)死亡的擔(dān)心和恐懼而充滿對(duì)生活的常簡(jiǎn)CNMHG催眠狀態(tài)下被詢希望。關(guān)于鼻反應(yīng)神經(jīng)癥,他認(rèn)為可以解釋多數(shù)精問時(shí),這些創(chuàng)傷性記憶才會(huì)鮮明的顯現(xiàn)出來。在癔神疾病和功能障礙。其中有兩點(diǎn)現(xiàn)象值得關(guān)注:癥性頭痛發(fā)作時(shí),對(duì)于全身軀體神經(jīng)支配的控制權(quán)是他認(rèn)為鼻粘膜與生殖器官活動(dòng)有特殊的關(guān)系,因已移交給類催眠狀態(tài)下的意識(shí)。弗洛伊德同時(shí)也把中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17,(8)這些癥狀發(fā)展歸結(jié)為之前討論的毒物損害。弗洛伊種方式作為補(bǔ)償?shù)靡员憩F(xiàn)出來,從而達(dá)到對(duì)內(nèi)心沖德假設(shè)毒物導(dǎo)致的頭痛可以轉(zhuǎn)化為癔癥性頭痛,癔突的妥協(xié)。癥性頭痛同時(shí)也可以表現(xiàn)出性毒物產(chǎn)生的癥狀,即Nage最早提出自戀的概念即一個(gè)成年的個(gè)體性興奮的軀體形式表現(xiàn)。用施于愛人身上的擁抱撫摸濫施于自己身體之上。弗洛伊德疼痛理論的第三個(gè)階段即疼痛的超心Has和Beck繼續(xù)研究了偏頭痛的自戀機(jī)制:假理學(xué)。眾所周知,當(dāng)體內(nèi)器官帶給我們疼痛時(shí),如患者曾在兒童期經(jīng)歷絕望的情緒,這種情緒通常我們所感覺到的身體疼痛根本不是意識(shí)形態(tài)所代表由一些特定的事件所產(chǎn)生,如父母的去世、被虐待的疼痛。弗洛伊德認(rèn)為對(duì)所經(jīng)歷的情感痛苦的認(rèn)知等,這樣就會(huì)導(dǎo)致一定的性格特征?；颊咄ǔＯ胂蟠篌w上能代表對(duì)現(xiàn)在軀體疼痛的認(rèn)知。在超心理學(xué)自己有強(qiáng)大的力量而不易受到傷害,目的是為了避概念中,他認(rèn)為人在喪失及哀傷時(shí)最能深刻體會(huì)疼免那種無法忍受的絕望的情緒。通常這些患者都有痛。當(dāng)有軀體疼痛時(shí),我們會(huì)全神貫注地關(guān)注疼痛非常強(qiáng)烈的事業(yè)追求和對(duì)成功的渴望,因?yàn)橹挥性诎l(fā)生的部位,這樣疼痛的軀體部位在潛意識(shí)里就代他們所追求的成功領(lǐng)域,他們才能展示自己強(qiáng)大的表著精神能量集中的部位。而神經(jīng)系統(tǒng)有轉(zhuǎn)移過多能力不再依附于別人,從而逐漸形成穩(wěn)定、有力的能量的功能疼痛的持續(xù)存在提示神經(jīng)系統(tǒng)功能低自信。然而這種狀況下造就的人格卻是很脆弱的下不能將多余的能量轉(zhuǎn)移出去。而蓄積過多能量的旦遭遇傷害而不得不依賴于他人時(shí),他所造就的精神部位最能被缺失和哀傷所能感知,因此精神性強(qiáng)而有力的自信和力量就會(huì)在瞬間土崩瓦解,同時(shí)疼痛可以被理解為由軀體疼痛引發(fā)的對(duì)情感缺失/童年所經(jīng)歷的那種絕望和無助感又會(huì)灌注全身,進(jìn)喪失(特別是母親)的一種原發(fā)性反應(yīng)。而導(dǎo)致嚴(yán)重的心理沖突,偏頭痛應(yīng)運(yùn)而生。在弗洛伊德之后,關(guān)于疼痛的精神分析理論主Egle和 Hoffmann強(qiáng)調(diào)了四條關(guān)于心因性疼痛要集中在人格特征、轉(zhuǎn)換機(jī)制、自戀機(jī)制、社會(huì)因素的精神動(dòng)力學(xué)原理:自戀機(jī)制、轉(zhuǎn)換機(jī)制軀體化和等方面學(xué)習(xí)機(jī)制。他們?cè)噲D把精神動(dòng)力觀點(diǎn)整合進(jìn)現(xiàn)代疼系列研究調(diào)查了偏頭痛的人格特征,Wo痛研究中去,并指出這些觀點(diǎn)是必不可少的,并且批首先提出偏頭痛型人格概念,認(rèn)為這類人群具有強(qiáng)判和吸收了當(dāng)前以行為治療為主的頭痛心理學(xué)研迫思維完美主義呆板固執(zhí)及強(qiáng)烈的社會(huì)控制欲特究。 Engelli7)研究認(rèn)為,頭痛病人具有其特定的個(gè)性。 Aleaxander和 Fromm-Reichmann21分析偏頭痛性特征,頭痛只是一種初級(jí)的精神現(xiàn)象。他進(jìn)一步人格的核心是極具攻擊性,認(rèn)為偏頭痛是攻擊性情增加了對(duì)頭痛病人分別評(píng)價(jià)其生物學(xué)、心理學(xué)和社感表達(dá)受壓抑的結(jié)果。因而導(dǎo)致偏頭痛患者大多具會(huì)因素的重要性,反對(duì)概括性總體評(píng)價(jià)心理社會(huì)因有敏感、內(nèi)向壓抑的性格特征。Alae和Fied素的觀點(diǎn)。Ege的另一項(xiàng)研究顯示,慢性頭痛病mn90)研究提出伴有肌肉緊張的偏頭痛個(gè)體具有人共同的特征是:焦慮個(gè)性以及受干擾的親子關(guān)系靜坐不安、焦慮憂郁、慢性緊張、敵意依賴和性心(如慢性壓力婚姻矛盾、兒童期有暴力威脅的家庭理沖突的特征。 Schafer等人-H則認(rèn)為偏頭痛病環(huán)境等)。人具有抑郁型人格特征,這種人格特征的形成有助弗洛伊德認(rèn)為頭痛是眾多原因的復(fù)合物,其組于個(gè)體對(duì)偏頭痛可能發(fā)作的擔(dān)憂和恐懼的防御。目成的基本因素則是各種動(dòng)機(jī)和本能的沖動(dòng),所有癥前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同偏頭痛人格特征為多疑敏感固狀都是經(jīng)過化裝的無意識(shí)的癥結(jié)。因此,精神分析執(zhí)已見、易煩惱、性格內(nèi)向。療法著重在尋找癥狀背后的無意識(shí)動(dòng)機(jī),使之意識(shí)Frischenschlager和 Pucher致力于頭痛的轉(zhuǎn)換化。治療師通過分析,使求助者自己意識(shí)到無意識(shí)機(jī)制研究,即無意識(shí)的內(nèi)心沖突轉(zhuǎn)化為軀體癥的癥結(jié)所在,產(chǎn)生意識(shí)層次的領(lǐng)悟使無意識(shí)的心理狀,從而使得這種內(nèi)心沖突保持在無意識(shí)狀態(tài)。偏過程轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)的心理過程,了解癥狀的真實(shí)意義頭痛患者大多是敏感內(nèi)向及壓抑的個(gè)體,在仔細(xì)精使癥狀消失。關(guān)于這些功能性疼痛的精神分析療法神檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)他們之中很多存在憤怒和不滿情最經(jīng)中國(guó)煤化工析移情分析和阻緒。兒童成長(zhǎng)階段的創(chuàng)傷導(dǎo)致的慢性敵對(duì)和怨恨情抗分CNMHG療師挖掘深藏在患緒使得他們內(nèi)心充滿攻擊性,而這種攻擊性在成年者潛怎識(shí)中的各秤呷哭天系,兀其是童年的精神創(chuàng)后不得不壓抑在潛意識(shí)中并產(chǎn)生負(fù)罪感,于是這種傷,分析并解釋這些關(guān)系,使之意識(shí)化,從而幫助頭持續(xù)被壓抑的攻擊性和負(fù)罪感最終只好通過頭痛這痛患者徹底頓悟。同時(shí)也要通過移情與阻抗分析,中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 Chinese Joumal of Pain Medicine201l,17(8)揭示患者人際關(guān)系的沖突及其強(qiáng)迫性重復(fù)模式,促4 Freud s. Introductory lectures on psychonalysis進(jìn)患者人格的成熟,改善其家庭氣氛和人際關(guān)系提Standard edition aXVI. 1963. 6: 427-436高對(duì)疼痛的耐受力。并具體指導(dǎo)患者面對(duì)這些情況5 Freud S. Inhibitions, symptoms and anxiety時(shí)要權(quán)衡所有可能的應(yīng)對(duì)方式,從理性而客觀的角Standard Edition. 1926. 88: 77-175度選擇特殊情況下的最佳解決方法,從而建立一種6 Wolff hg. Personality features and reactions of健康、合理的處理方式,那些敵視、內(nèi)疚和自卑感就subjects with migraine. Arch Neurol Psychiatry會(huì)很快消失,他們的頭痛也會(huì)隨之明顯改善。1937,37:895~921我們知道慢性疼痛往往是自我防御過強(qiáng),不敢7 Alexander F. Psychosomatic medicine. New York發(fā)泄導(dǎo)致內(nèi)心壓抑太多,過多能量得不到有效釋放。Norton,, 1950治療師需要幫助患者揭示其壓抑情感的阻抗,通常8 Fromm reichmann f. Contribution to the psyche源自患者對(duì)違背自我意識(shí)的恐懼),這種內(nèi)在沖突genesis of migraine. Psychoanal Rev, 1937.24導(dǎo)致了沮喪敵視、羞恥感和焦慮情緒。而要消除和26~33遠(yuǎn)離這些恐懼和擔(dān)憂就需要治療師嘗試讓患者去接9 Alvarez wC. The migrainous personality and consti-受和理解那些情感壓力,并讓他們理解那些所謂 tution: the essential features of the disease; a study“下流骯臟”的性、丑惡的敵對(duì)等都是普遍存在的,of 500 cases. Am J Med Sci, 1974, 213: 2 -4并非罪惡和邪惡的象征。對(duì)親人和朋友愛的消失甚10 Friedman AP, von Storch TJC. Migraine and ten至產(chǎn)生怨恨由此產(chǎn)生的不安全感和自卑感其實(shí)是我 sion headaches: a clinical study of2000 cases.們每個(gè)人人格中都包含的部分,我們應(yīng)該坦然面對(duì)。Neurology,1954,4:773~788從而力比多就會(huì)和原先引起傷害的“自我”相分離,11 Schafer ML. migraine and personality. Stuttgart自我防御就會(huì)下降,由此患者自我意識(shí)中的壓抑情Enke. 1990感得以宣泄,患者就會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)心不再有敵視、緊張和12 Schafer ML. Typus melancholicus as a personality焦慮疼痛的感覺就會(huì)變輕甚至消失。characteristic of migraine patients. Eur Arch Psy綜上,本文作者認(rèn)為疼痛相關(guān)的一些重要的精chiatry Clin Neuosci, 1994, 243: 328-329神動(dòng)力學(xué)理論和觀點(diǎn),特別是弗洛伊德關(guān)于頭痛的13 Schafer ML, Peter UH, Philipp M.精神分析理論及其后繼學(xué)者的某些相關(guān)研究結(jié)果namik der migraine. Psychother Med Psychology如人格類型、轉(zhuǎn)換機(jī)制、自戀機(jī)制、心理社會(huì)因素等,1982,32:43~4應(yīng)該是當(dāng)代頭痛研究領(lǐng)域中不可缺少的部分。精神14王錦琰.慢性痛患者的認(rèn)知損傷中國(guó)疼痛醫(yī)動(dòng)力學(xué)理論與方法能更好地幫助我們從心理動(dòng)力學(xué)學(xué)雜志,2008,2角度理解和治療這些頭痛障礙。我們認(rèn)為精神動(dòng)力150. Frischenschlager,LI. Pucher. Psychological學(xué)方法可以作為頭痛藥物治療等手段的重要補(bǔ)充management of pain. Disability and rehabilitati與之一起共同致力于頭痛的整體治療。oh,2002,24:416~42216 Hass JP. Die migraine im Spiegel psychodyna考文獻(xiàn)mischer Forschungsbeitrage, Eine Litera- turber-sicht. Z Psychosom Med Psychoanal, 1985, 311馬書采,周愛保,楊曉莉.從依戀理論到慢性疼痛:依戀素質(zhì)模型.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2009,517 Engel GL. Psychogenic pain and the painpronepatient. Am J Med, 1959, 26: 899-9182 Karwautz A, Wober-Bingol C, Nober C. Freud 18 Egle Ut, Schwab R, Wolz e, Wollstein K. Anxi-and migraine the begining of a psychody-nami-ety, defense mechanisma and parent-child relacally oriented view of headache a hun- dred years"V凵中國(guó)煤化工 ic headache. Eur Jago. Cega,1996,l16:22~26.CNMHG3 Moskowitz MA. The visceral organ brian: Implica-19李勝光,王錦頊.恐懼與疼痛中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜tions for the pathophysiology of vascular head pain.志,2007,6:321~322Neurology,l991,42:182~186.