城陽區(qū)“8.19”青島利美建設(shè)集團有限公司高處墜落事故調(diào)查報告 ? ??? ? ? ? ???2014年8月19日15時30許，青島利美建設(shè)集團有限公司在組織工人對青島城陽第七中學(xué)(以下簡稱城陽七中)教學(xué)樓進行外墻粉刷施工時，一名施工人員因用于懸掛作業(yè)的座板式單人吊具吊帶突然斷裂從約15米高處墜落至地面，當(dāng)場死亡。 ? ? ? ? ???事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局參加的事故調(diào)查組，并邀請城陽區(qū)人民檢察院參加，對該事故進行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報告。 ? ? ? ? ???一、事故基本概況 ? ??? ? ? ? ???(一)事故項目及事故現(xiàn)場情況 ? ? ? ? ???事故項目為城陽七中校舍“長效機制維修項目”，建設(shè)發(fā)包單位為青島市城陽區(qū)棘洪灘街道辦事處教育委員會辦公室(以下簡稱棘洪灘教委辦)，承包施工單位為青島利美建設(shè)集團有限公司(以下簡稱利美公司)，主要包括室內(nèi)貼瓷磚、外墻修補及涂料粉刷、房門更換、屋面防水等。8月17日，利美公司組織工人對城陽七中教學(xué)樓進行外墻涂料粉刷作業(yè)過程中發(fā)生事故。 ? ? ? ? ???事發(fā)地點位于城陽七中教學(xué)樓南外墻面粉刷涂料作業(yè)現(xiàn)場，外墻粉刷工人吳到華頭朝西北仰臥于教學(xué)樓南外墻面1.5米處，距東墻面7米，經(jīng)法醫(yī)確認(rèn)已死亡。該教學(xué)樓共四層，樓頂距地面高度約15.5米，吳到華用于懸掛作業(yè)的工作繩自樓頂垂下，垂出南墻外距屋頂約90厘米處為一卸扣式下降器，下降器穿軸上掛有2個半圓環(huán)，分別用于栓掛吊具吊帶兩端，該吊帶材質(zhì)為纖維材質(zhì)，寬4厘米，吊帶陳舊、表面纖維嚴(yán)重磨損，吊帶兩端均在距下降器30厘米處斷開，座板掉落于吳到華腳旁，工作繩末端纏卷于吳到華腰際。吳到華所使用的座板式單人吊具系利美公司提供，未經(jīng)過安全管理人員檢查檢驗，經(jīng)現(xiàn)場查驗，該吊具未設(shè)置墜落保護系統(tǒng)(無生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶)，吊具座板裝置上未設(shè)置攔腰帶，吳到華身上也未穿戴安全帽等任何勞動防護用品。 ? ??? ? ? ? ???(二)工程現(xiàn)場管理情況 ? ? ? ? ???城陽區(qū)棘洪灘中小學(xué)長效機制維修項目在設(shè)立之初未到城市規(guī)劃建設(shè)部門備案，利美公司在中標(biāo)承包后，從事高處懸掛作業(yè)未報城陽區(qū)建設(shè)行政主管部門備案；未設(shè)立項目部和項目經(jīng)理實施統(tǒng)一組織管理，而是安排公司工程部直接負(fù)責(zé)組織施工，并將城陽七中等4個校舍維修工程安排叢明紅等人分別進行現(xiàn)場施工和管理，其中城陽七中的校舍維修工程由叢明紅負(fù)責(zé)管理，未組織編制具體施工方案。調(diào)查中除提供了“青島利美建設(shè)集團有限公司”《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》文本外，未對勞務(wù)施工人員入場前后進行安全教育培訓(xùn)，也沒有經(jīng)青島市建設(shè)行政主管部門考核合格的勞務(wù)人員從事高處懸掛作業(yè)；未組織制定高處懸掛作業(yè)方案，未對從事高處懸掛作業(yè)勞務(wù)人員進行安全技術(shù)交底，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，僅安排吳到華等勞務(wù)人員自行實施外墻粉刷作業(yè)。 ? ??? ? ? ? ???二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況 ? ? ? ? ???(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 ? ? ? ? ???2014年8月19日下午，利美公司施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人叢明紅繼續(xù)組織工人對城陽七中教學(xué)樓外墻進行涂料粉刷，其中教學(xué)樓東、南墻面的施工人員有吳到華、張文明、張磊(經(jīng)查，三人均未取得懸掛作業(yè)資格)等3人負(fù)責(zé)。15時30許，吳到華、張文明分別干完第一繩粉刷作業(yè)活動后，繼續(xù)上到樓頂，先在教學(xué)樓南墻面分別垂下繩索后準(zhǔn)備開始干第二繩粉刷作業(yè)，當(dāng)吳坐到吊具上剛準(zhǔn)備開始粉刷作業(yè)時，吊具吊帶突然從卸扣式下降器下30厘米處斷裂，致使吳直接從約15米高處墜至地面。此時正在另一繩索上作業(yè)的張文明看到此情況后，急忙滑至地面查看，見吳嘴里、鼻子里都是血，身上全是涂料，喊了幾聲也沒有反應(yīng)，便喊來張磊，用張磊的手機緊急撥打了120尋求救援，10余分鐘后120急救人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)檢查確認(rèn)吳到華已死亡。 ? ??? ? ? ? ???(二)應(yīng)急處置情況 ? ? ? ? ???16時許，區(qū)政府接到事故信息報告后，區(qū)政府分管副區(qū)長及時帶領(lǐng)城陽公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)城市規(guī)劃建設(shè)局、棘洪灘街道辦事處等部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場了解情況，并責(zé)令工程全面停工，由城陽公安分局傳喚青島利美建設(shè)集團有限公司董事長孫秀美及現(xiàn)場施工人員張磊、張文明進行調(diào)查，同時責(zé)成棘洪灘教委辦、利美公司全面做好事故善后處置工作。 ? ? ? ? ???三、事故原因和性質(zhì) ? ??? ? ? ? ???(一)直接原因 ? ? ? ? ???1.座板裝置不合格，存有重大事故隱患。綜合現(xiàn)場勘驗情況，吳到華所使用的座板式單人吊具吊帶寬度僅為4厘米(標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為50mm±2mm)，且已明顯陳舊老化，帶體表面纖維磨損嚴(yán)重，當(dāng)吳到華坐上吊具準(zhǔn)備作業(yè)時，老化且磨損嚴(yán)重的吊具吊帶因不能承載負(fù)荷直接發(fā)生斷裂。 ? ? ? ? ???2.吊具墜落保護系統(tǒng)缺失。該座板式單人吊具未按規(guī)定設(shè)置墜落保護系統(tǒng)，生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶缺失，嚴(yán)重違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(GB23525-2009)要求，導(dǎo)致吳到華直接隨斷裂的吊帶墜落地面。 ? ? ? ? ???(二)間接原因 ? ? ? ? ???1.施工單位未對高處懸掛作業(yè)進行備案。利美公司參與有高處懸掛作業(yè)活動維修項目競標(biāo)中標(biāo)后未按《青島市安全生產(chǎn)條例》第二十條第一款規(guī)定向城陽區(qū)建設(shè)行政主管部門備案，未取得登記備案證，在缺失從事高處懸掛作業(yè)專業(yè)技術(shù)人員、未組織制定專項作業(yè)施工方案等前提下，擅自組織從事高處懸掛作業(yè)活動，為本事故發(fā)生創(chuàng)造了條件。 ? ??? ? ? ? ???2.施工現(xiàn)場安全管理措施嚴(yán)重缺失。利美公司在中標(biāo)后未組織制定施工方案，且將該項目按施工地點進行肢解管理，未按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十、二十一、二十三至二十七、三十二、三十三、三十六、三十七條之規(guī)定，安排不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力的叢明紅擔(dān)任城陽七中校舍維修工程項目的實際負(fù)責(zé)人，未對勞務(wù)施工人員入場前后進行安全教育培訓(xùn)，安排未接受專門安全生產(chǎn)培訓(xùn)并經(jīng)市建設(shè)行政主管部門考試合格的勞務(wù)人員從事高處懸掛作業(yè)，且未對其進行安全技術(shù)交底，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，僅安排吳到華等勞務(wù)人員自行實施外墻粉刷作業(yè)，也未對從業(yè)人員所使用吊具等設(shè)施設(shè)備進行檢查檢驗，致使施工現(xiàn)場安全管理完全缺失，最終導(dǎo)致該事故的發(fā)生。 ? ??? ? ? ? ???3.建設(shè)單位未按規(guī)定實施監(jiān)督管理。棘洪灘教委辦未按《青島市安全生產(chǎn)條例》第二十條第三款規(guī)定對承包單位是否將高處懸掛作業(yè)在建設(shè)行政主管部門備案情況進行審查，在未按施工合同約定委托監(jiān)理單位對承包單位實施監(jiān)理的前提下，未按照《安全生產(chǎn)法》第四十一條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第四十四條之規(guī)定對城陽七中校舍維修項目工程實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理或委托建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)對施工現(xiàn)場實施監(jiān)督檢查，致使承包單位施工現(xiàn)場安全管理完全缺失等問題持續(xù)存在。 ? ? ? ? ???4.部門安全監(jiān)管工作存在盲區(qū)。自2006年青島市啟動農(nóng)村中小學(xué)校舍維修改造資金保障機制以來，區(qū)教體局對校舍維修改造類項目工程未到區(qū)城建規(guī)劃部門備案，僅按照政府采購程序予以招投標(biāo)，招投標(biāo)結(jié)束后由各街道教委辦與中標(biāo)單位簽訂施工合同，施工完工后由各教委辦組織驗收即可，未依據(jù)《關(guān)于明確黨委、政府及其部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的規(guī)定》(城發(fā)〔2014〕3號)，研究制定學(xué)校安全中涉及建設(shè)維修等項目的工作政策和措施，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全”的原則對該學(xué)校校舍維修項目安全生產(chǎn)工作實施監(jiān)督管理，未按照職責(zé)對城陽七中教學(xué)樓等場所的維修項目實施安全檢查，學(xué)校安全工作存在漏洞和盲區(qū)，這也是導(dǎo)致該事故發(fā)生的重要原因之一。 ? ??? ? ? ? ???(三)事故性質(zhì) ? ? ? ? ???綜合事故現(xiàn)場勘驗、資料查閱、調(diào)查詢問等情況，認(rèn)定該事故是一起因安全生產(chǎn)條件缺失，安全管理責(zé)任不落實所導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 ? ? ? ? ???四、事故責(zé)任及處理建議 ? ? ? ? ???(一)吳到華，未取得高處懸掛作業(yè)資格，且在無任何防護措施的情況下冒險實施高處懸掛作業(yè)，對本事故的發(fā)生承擔(dān)一定責(zé)任。鑒于其在本事故中已死亡，建議不再追究相關(guān)事故責(zé)任。 ? ??? ? ? ? ???(二)青島利美建設(shè)集團有限公司不具備從事高處懸掛作業(yè)條件，未依法組織所承包校舍維修項目工程的建設(shè)施工，施工現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重缺失，對本事故發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任。孫秀美作為公司主要負(fù)責(zé)人，未依法督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作，未及時消除高處懸掛作業(yè)吊具嚴(yán)重違反標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求、無證人員違章冒險作業(yè)等各類生產(chǎn)安全事故隱患，對本事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條、第三十八條等規(guī)定，按照行政處罰自由裁量權(quán)明確的處罰標(biāo)準(zhǔn)對青島利美建設(shè)集團有限公司實施罰款的行政處罰，對該公司主要負(fù)責(zé)人實施其上一年度總收入30%罰款的行政處罰；建議由區(qū)城市建設(shè)規(guī)劃局依據(jù)《青島市安全生產(chǎn)條例》第四十七條的規(guī)定對青島利美建設(shè)集團有限公司從事高處懸掛作業(yè)未報所在區(qū)(市)建設(shè)行政主管部門備案的違法行為責(zé)令限期改正，并處罰款的行政處罰。 ? ??? ? ? ? ???(三)棘洪灘教委辦作為該事故項目建設(shè)單位，未依法對承包單位是否將高處懸掛作業(yè)在建設(shè)行政主管部門備案情況進行審查，未按施工合同約定委托監(jiān)理單位對承包單位實施監(jiān)理，也未未依法對城陽七中校舍維修項目工程實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理或委托建設(shè)工程安全監(jiān)督機構(gòu)對施工現(xiàn)場實施監(jiān)督檢查，對本事故發(fā)生承擔(dān)一定責(zé)任。 ? ? ? ? ???(四)區(qū)教體局作為全區(qū)教育系統(tǒng)的主管部門，未研究制定學(xué)校安全中涉及建設(shè)維修等項目的工作政策和措施，未嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全”的原則對該學(xué)校校舍維修項目安全生產(chǎn)工作實施監(jiān)督管理，未按照職責(zé)對城陽七中教學(xué)樓等場所的維修項目實施安全檢查，致使本系統(tǒng)內(nèi)此類工程項目安全生產(chǎn)工作失查失管，違法違規(guī)行為和各類安全隱患得不到及時消除，對本事故的發(fā)生承擔(dān)一定責(zé)任。建議區(qū)政府責(zé)令區(qū)教體局向區(qū)政府作出書面檢查。 ? ? ? ? ???? ??(五)建議由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)對涉及相關(guān)責(zé)任人員進行調(diào)查處理。 ? ? ? ? ???五、事故防范措施 ? ? ? ? ???(一)青島利美建設(shè)集團有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)禁“超資質(zhì)”承攬一切工程項目，嚴(yán)禁安排無證人員從事相關(guān)特種作業(yè)活動，嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)對各項目工地實施安全管理，強化對施工現(xiàn)場各項安全管理制度和安全防護措施落實，及時排查消除各類生產(chǎn)安全事故隱患，堅決杜絕類似事故再發(fā)生。 ? ? ? ? ???(二)區(qū)教體局及其棘洪灘街道教委辦要以本事故為教訓(xùn)，認(rèn)真總結(jié)梳理在中小學(xué)校安全監(jiān)管、高處懸掛作業(yè)監(jiān)管檢查工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和各類問題，加強對全區(qū)中小學(xué)校各類維修、基建項目工程安全條件審查，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，強化項目工程施工現(xiàn)場安全監(jiān)管力度，堅決堵塞安全監(jiān)管工作漏洞，嚴(yán)防類似因失管失查而導(dǎo)致的各類事故再發(fā)生。 ? ??? ? ? ? ???(三)全區(qū)各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的單位和部門要舉一反三，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國務(wù)院安委會、省市區(qū)政府“六打六治”專項行動以及區(qū)委、區(qū)政府“六項治理”任務(wù)總體部署要求，重拳打擊非法違法行為，強化事故防范措施落實力度，規(guī)范各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)秩序，凈化安全生產(chǎn)環(huán)境，努力維護全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。 ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?? 城陽區(qū)“8.19”青島利美建設(shè)集團有限公司高處墜落事故調(diào)查組 ? ? ? ? ???2014年11月5日