沈陽谷績糧食有限公司“7·13”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告?2021年7月13日11時(shí)1分，沈陽谷績糧食有限公司在用汽車吊車吊裝廢舊鋼鐵過程中，汽車吊車吊鉤將在運(yùn)載廢鋼鐵貨車上的作業(yè)人員吊起后甩落到車外地面，造成1人死亡。?接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）的規(guī)定及縣政府批示精神，成立了由縣應(yīng)急局、總工會、公安局、發(fā)改局等單位組成的事故調(diào)查組。?　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照事故調(diào)查“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入細(xì)致地開展了調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)人員、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位、人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議和防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：一、基本情況?（一）事故相關(guān)單位和人員情況?1.沈陽谷績糧食有限公司，位于遼寧省法庫縣遼河經(jīng)濟(jì)區(qū)13號，成立日期為2011年11月22日，統(tǒng)一社會信用代碼為91210124583877938B，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為袁英茹，注冊資本為人民幣貳仟萬元，經(jīng)營范圍糧食收儲、糧食烘干、飼料生產(chǎn)銷售、倉儲服務(wù)、農(nóng)產(chǎn)品種植等項(xiàng)目。公司占地面積3.9萬平方米，建筑面積3.2萬平方米，現(xiàn)倉儲能力13萬噸。?2.彭旭東，男，沈陽市康平縣郝官屯鎮(zhèn)王家人，身份證號：210123********3214，2021年6月25日，以自然人身份與沈陽谷績糧食有限公司簽訂《糧倉拆除工程合同》，組織人員成立拆除隊(duì)伍，開展糧囤拆除工程作業(yè)。拆除隊(duì)伍無執(zhí)照，無資質(zhì)，作業(yè)人員無特種作業(yè)證。?3.安濤，男，沈陽市康平縣康平鎮(zhèn)人，身份證號：211225********0811，從事個(gè)體廢品收購工作。2021年7月9日，自然人安濤和沈陽谷績糧食有限公司雙方簽訂《廢舊物資銷售合同》。裝載廢舊鋼鐵牌號為遼MY5866的貨車是由安濤帶過來的。?4.朱文福，男，住址為遼寧省康平縣北四家子鄉(xiāng)長溝子村7號，居民身份證號210123********2836，汽車吊車所有人。汽車吊車車牌號為遼ABZ300，生產(chǎn)廠家為徐州工程機(jī)械集團(tuán)有限公司，車輛類型為重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車，車輛型號XZJ5326JQZ25K。汽車吊車所有人、車輛駕駛?cè)撕偷踯嚥僮魅送瑸橹煳母?。朱文?018年4月14日取得建筑機(jī)械施工作業(yè)操作證，有效期至2024年4月13日。?（二）工程項(xiàng)目情況?2021年6月25日，沈陽谷績糧食有限公司與自然人彭旭東簽訂《糧倉拆除工程合同》，雙方約定由彭旭東組織人員負(fù)責(zé)拆除廠院內(nèi)11個(gè)糧囤和1座方倉。合同金額12萬元，工期是20天。合同約定，施工拆除過程中將拆除物分別存放達(dá)到沈陽谷績糧食有限公司需要的裝車標(biāo)準(zhǔn)。合同還約定雙方責(zé)任和義務(wù)，包括安全責(zé)任。合同中關(guān)于彭旭東協(xié)助沈陽谷績糧食有限公司對拆除物進(jìn)行銷售條款，在事故調(diào)查中詢問雙方合同簽字人員，均敘述為設(shè)立該條款是讓彭旭東協(xié)助沈陽谷績糧食有限公司協(xié)助聯(lián)系拆除物買家。?在沈陽谷績糧食有限公司確定安濤為買家后，2021年7月9日，沈陽谷績糧食有限公司和自然人安濤雙方簽訂《廢舊物資銷售合同》，雙方在合同中約定了廢舊物資單價(jià)，交貨時(shí)間地點(diǎn)，計(jì)量和結(jié)算重量，出廠規(guī)定和乙方義務(wù)以及違約責(zé)任。其中在第四條中規(guī)定了廢舊物資的裝車由沈陽谷績糧食有限公司負(fù)責(zé)，在裝車過程中因沈陽谷績糧食有限公司原因造成的安全問題由沈陽谷績糧食有限公司負(fù)責(zé)。?2021年7月9日，沈陽谷績糧食有限公司和自然人安濤在協(xié)商廢品裝車過程中，合同約定沈陽谷績糧食有限公司負(fù)責(zé)裝車工作，由于沈陽谷績糧食有限公司不具備裝車能力，便找來彭旭東進(jìn)行協(xié)商，彭旭東和沈陽谷績糧食有限公司經(jīng)理尤連春口頭約定，沈陽谷績糧食有限公司付彭旭東人民幣1萬元作為裝車費(fèi)用，使用彭旭東組織的拆除糧囤人員和工程設(shè)備進(jìn)行廢舊鋼材切割和裝車工作，雙方?jīng)]有實(shí)質(zhì)性明確其他事項(xiàng)。事故發(fā)生后，調(diào)查詢問彭旭東時(shí)稱：裝車工作是新增事項(xiàng)，與原拆除合同無關(guān)；第二次調(diào)查經(jīng)理尤長春時(shí)稱：裝車安全管理由彭旭東負(fù)責(zé)，第一次沒有表述。事實(shí)上，沈陽谷績糧食有限公司安全監(jiān)管人員對裝車作業(yè)人員實(shí)施了安全管理，承擔(dān)了安全管理責(zé)任，但是存在管理不到位問題。?（三）裝車人員設(shè)備雇傭情況。?自然人彭旭東與沈陽谷績糧食有限公司簽訂《糧倉拆除工程合同》后，組織人員在沈陽谷績糧食有限公司院內(nèi)開始糧囤拆除作業(yè)。期間，彭旭東雇傭車輛所有人為朱文福的車牌號為遼ABZ300汽車吊車，在拆除工程現(xiàn)場從事吊裝作業(yè)。自然人彭旭東與沈陽谷績糧食有限公司口頭約定廢舊鋼鐵裝車業(yè)務(wù)后，裝車吊裝作業(yè)也由在現(xiàn)場的遼ABZ300汽車吊車承擔(dān)。?二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程?（一）事故經(jīng)過?2021年7月13日，廢品收購買家安濤帶著車牌號為遼MY5866的貨車到沈陽谷績糧食有限公司拉廢舊鋼鐵，根據(jù)彭旭東和沈陽谷績糧食有限公司口頭約定，在院內(nèi)負(fù)責(zé)拆除糧囤的作業(yè)人員和吊車去做裝車工作。在裝車過程中，貨車下面人員王玉明負(fù)責(zé)廢鋼鐵綁扎掛鉤工作，貨車上面人員王某某及王書平在貨車車廂上負(fù)責(zé)調(diào)整擺放廢舊鋼鐵位置和解開捆綁、摘鉤工作，貨車車廂廂板圍欄上沿距地面近3.50米，吊車操作人員負(fù)責(zé)將廢舊鋼鐵從地面吊至貨車車廂內(nèi)，吊車司機(jī)操作聽從車下、車上作業(yè)人員指揮，沒有設(shè)置專門吊車指揮人員。當(dāng)日10時(shí)59分，貨物已裝至距貨車車廂高欄上沿0.6米左右，10時(shí)59分24-58秒，地面人員王玉明捆扎好的廢舊鋼鐵，吊車起吊，旋轉(zhuǎn)吊臂將廢舊鋼鐵吊至貨車車廂上方；10時(shí)59分59秒至11時(shí)0分8秒，貨車車廂上王某某和王書平調(diào)整廢舊鋼鐵位置，吊車吊鉤下降，廢舊鋼鐵降落至貨車車廂上；11時(shí)0分8秒至11時(shí)0分16秒，王某某走到此次吊裝物中間位置，蹲下身子解開捆綁掛鉤，11時(shí)0分17秒至11時(shí)0分22秒王某某手扶吊鉤站起身，向吊車方向走了兩大步，又向前挪了兩小步，將右手持的吊鉤交到左手；11時(shí)0分23秒至11時(shí)0分25秒，吊車起吊后吊鉤將王某某左手手套鉤住，王某某被吊起橫向移動(dòng)至車廂外，左手脫離吊鉤，上身由豎直方向，轉(zhuǎn)成橫向，落到地面前身體成斜下方向，落地時(shí)頭肩部先著地。王某某被吊起后本人大聲喊停，站在車廂上的王書平看到王某某被吊鉤吊起，也立即向吊車司機(jī)喊停，看到王某某被吊鉤吊起，橫移到車廂外，摔落到水泥地面。?（二）事故應(yīng)急救援過程?站在車廂上的王書平看到王某某摔落到水泥地面后，立即就從車上下到地面，來到王某某身旁；在地面的王玉明聽到喊聲，抬頭看到王某某橫著從車廂上摔到水泥地面，立即跑到王某某身旁；吊車司機(jī)朱文?？吹匠鍪铝耍⒓磸牡踯嚥僮魇蚁聛?，繞過貨車跑到王某某身旁；現(xiàn)場附近的其他人員也陸續(xù)跑了過來?，F(xiàn)場人員看到王某某頭部出血，嘴角流血，神志不清，呼喊沒有回應(yīng)，有微弱呼吸，身體呈蜷縮狀。大家看到王某某傷勢很重，有人就將王某某放平躺在地面，身下墊了車坐墊身上蓋了棉被，有人擦拭王某某流出的血液。在場的廢品收購人員安濤撥打了120急救電話，11時(shí)34分120急救車到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)急救醫(yī)生簡單處置，11時(shí)37分，經(jīng)征得王某某親屬同意，120急救車駛往調(diào)兵山鐵煤總醫(yī)院救治，在急救車上對王某某扣上氧氣罩吸氧。到達(dá)醫(yī)院后對王某某進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查，發(fā)現(xiàn)王某某肋骨、胸椎和頸椎多處骨折，并伴有胸積液和氣胸改變。2021年7月13日下午01時(shí)14分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，確認(rèn)王某某死亡。?（三）事故賠償和安撫情況事故發(fā)生后屬地政府對死者家屬進(jìn)行了安撫工作。由于死者家屬賠償訴求和沈陽谷績糧食有限公司及事故相關(guān)方賠償數(shù)額存在差異；沈陽谷績糧食有限公司和事故相關(guān)方承擔(dān)責(zé)任大小有異議。相關(guān)方未達(dá)成賠償協(xié)議。目前，對死亡家屬未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。?三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失?1.死者情況?死者王某某；男，60歲，漢族，身份證號211224********1812，家庭住址為遼寧省昌圖縣通江口鎮(zhèn)義興村1組14號。事故發(fā)生前由彭旭東臨時(shí)雇傭（未簽訂勞動(dòng)合同），在施工現(xiàn)場從事裝車工作。?2.直接經(jīng)濟(jì)損失?沈陽谷績糧食有限公司“7·13”一般起重傷害事故，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失預(yù)估90萬元。?四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)?事故調(diào)查組通過勘察事故現(xiàn)場，查閱施工單位提供的相關(guān)資料，分別對相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問。依據(jù)相關(guān)規(guī)定認(rèn)定事故發(fā)生的原因如下：?（一）直接原因??吊車操作人員在操作起重機(jī)械過程中，注意力不集中，在可以明顯觀察到吊鉤狀態(tài)情況下，違反起重機(jī)械操作安全規(guī)程操作吊車的起升和回轉(zhuǎn)動(dòng)作，是事故發(fā)生直接原因。? ???（二）間接原因?1.死者王某某。安全意識淡薄，違反作業(yè)規(guī)程和安全規(guī)定，在高處作業(yè)和配合吊裝作業(yè)過程中未佩戴防墜落安全帶和安全帽。?2.沈陽谷績糧食有限公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未承擔(dān)起用工主體單位責(zé)任，存在安全管理缺失。在屬于危險(xiǎn)作業(yè)的廢舊鋼鐵裝車過程中，對安全監(jiān)管工作認(rèn)識不足，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。?3.主要負(fù)責(zé)人、組織者和安全生產(chǎn)管理人員。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未認(rèn)真組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時(shí)制止糾正違反操作規(guī)程作業(yè)行為；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。?4、現(xiàn)場作業(yè)人員。在從事危險(xiǎn)作業(yè)過程中安全意識淡薄，自我防范意識不強(qiáng)，存在違章作業(yè)和違反操作規(guī)程作業(yè)行為。?（三）事故性質(zhì)?經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，沈陽谷績糧食有限公司“7·13”一般起重傷害事故，是一起由于起重機(jī)械操作人員違反安全操作規(guī)程作業(yè)；企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理缺失；企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員忽視安全生產(chǎn)工作，安全管理不到位；現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。?五、事故責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議?（一）對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議沈陽谷績糧食有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未承擔(dān)起用工主體單位責(zé)任，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，存在安全管理缺失。在屬于危險(xiǎn)作業(yè)的廢舊鋼鐵裝車過程中，對安全監(jiān)管工作認(rèn)識不足，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條規(guī)定；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《法庫縣應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》第37條行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第1項(xiàng)的規(guī)定。鑒于存在沒有承擔(dān)及時(shí)對死者家屬賠償責(zé)任的情節(jié)，建議應(yīng)急管理部門給予沈陽谷績糧食有限公司人民幣叁拾叁萬元罰款的行政處罰。?（二）對責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議?1.朱文福，作為汽車吊車操作人員，在可以明顯觀察到吊鉤狀態(tài)情況下，違反起重機(jī)械操作安全規(guī)程操作啟動(dòng)吊車的起升和回轉(zhuǎn)動(dòng)作，未承擔(dān)起重作業(yè)操作人員職責(zé)。違反了《安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條的規(guī)定。建議公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)進(jìn)行處理。?2.袁英茹，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)和《法庫縣應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》第二條的規(guī)定。建議由應(yīng)急管理部門給予袁英茹2020年度收入30%罰款的行政處罰。?3.彭旭東，作為廢舊鋼鐵裝車作業(yè)人員和吊裝設(shè)備組織者，承擔(dān)企業(yè)生產(chǎn)安全管理職責(zé)，廢舊鋼鐵裝車過程中其組織的作業(yè)人員存在違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)和《法庫縣應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》第五十四條“行政裁量權(quán)基準(zhǔn)”第五項(xiàng)的規(guī)定。建議應(yīng)急管理部門給予彭旭東人民幣一萬元罰款和警告的行政處罰。??4.尤連春，作為企業(yè)主管生產(chǎn)經(jīng)營和安全工作的負(fù)責(zé)人，廢舊鋼鐵裝車未與彭旭東簽訂協(xié)議，未安排專門安全員對吊裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全管理。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款和《法庫縣應(yīng)急管理局行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》第二十八條“行政裁量權(quán)基準(zhǔn)”第四項(xiàng)的規(guī)定。建議應(yīng)急管理部門給予尤連春人民幣一萬元罰款的行政處罰。?5.王某某，作為廢舊鋼鐵貨車車上作業(yè)人員，從事吊車裝卸具體操作工作，未按規(guī)定佩戴安全帽，未系安全繩，違反作業(yè)規(guī)程和安全規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于在事故中已死亡，免于追究責(zé)任。??6.劉洪文，作為依牛堡鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屬地企業(yè)違反規(guī)定對外發(fā)包工程項(xiàng)目行為。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任，建議依牛堡鎮(zhèn)黨委、政府依規(guī)對劉洪文進(jìn)行處理。?7.聞軍，作為縣糧食收儲企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作負(fù)責(zé)人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屬地企業(yè)違反規(guī)定對外發(fā)包工程項(xiàng)目行為。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任，鑒于縣發(fā)展改革局負(fù)有糧食收儲領(lǐng)域安全監(jiān)管責(zé)任，聞軍組織人事關(guān)系在縣農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣與行政執(zhí)法中心，建議縣發(fā)展改革局會同縣農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣與行政執(zhí)法中心依規(guī)對聞軍進(jìn)行處理。?五、整改措施?1.事故單位要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，進(jìn)一步健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各工種操作規(guī)程。嚴(yán)格對外承包工程項(xiàng)目程序，加強(qiáng)進(jìn)場施工設(shè)備安全和人員資格檢查審驗(yàn)。進(jìn)一步加強(qiáng)臨時(shí)雇傭人員作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格工人入廠“三級”教育制度，提高作業(yè)人員安全知識，培養(yǎng)作業(yè)人員自我防護(hù)安全意識。杜絕同類事故和其他事故發(fā)生。?2.法庫縣依牛堡鎮(zhèn)加強(qiáng)屬地監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)，及時(shí)掌握轄區(qū)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營和建設(shè)情況，確保不出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。?3.法庫縣發(fā)展改革局要加強(qiáng)糧食收儲領(lǐng)域安全監(jiān)管，及時(shí)掌握行業(yè)監(jiān)管企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況。定期開展安全檢查和隱患排查，杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。