神經損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期綜述乙醇在肢體痙攣中的應用余丹#,宋水江武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復中心,杭州310051【關鍵詞】乙醇;痙孿;臨床應用【中圖分類號】R741;R746.9【文獻標識碼】A【文章編號】1001-117X(2008)020125-03痙攣是一種在緊張性牽張反射中速度依賴性的肌張力等(向腦癱兒童的肌肉運動點注射了45%的乙醇,發(fā)現大增高,是肌肉過度活動的表現形式之一,是上運動神經元綜分痙攣得以緩解,且隨意肌的肌力未受彰響,作用可持續(xù)6合癥( upper motor neuron,UMN)的常見表現。臨床上,肌痙12個月,少數甚至持續(xù)2-3年。 Verrotti等進一步總結李是疼痛和運動不能的常見原因,可阻止患者的有效康復,兒童腦癱的治療,并指出肌肉注射45%的乙醇可用來減輕痙使生活質量下降。而在中風、顱腦和脊髓外傷多發(fā)性硬化、攣,而沒有隨意運動的缺失或感覺丟失, Dimitrijevic等在腦癱和慢性昏迷等伴UMN患者中,肢體肌痙拿常見,此時成人中注射40%乙醇于肌肉運動點,可有效治療單塊肌肉痙應用全身性抗痙李藥物往往不合適。近年來藥物神經阻滯孿。 Carpenter等應亦用45%酒精注射腓腸肌治療腦癱后術發(fā)展迅速能有效緩解肢體痙李,是各種肌肉痙攣的治療沒有攣縮的足下垂,并認為將稀釋的酒精或0.25%的布比卡手段之一。乙醇因其作用時間長,治療費用低,藥物易于儲因等局麻藥注射在支配踝足的神經有助于決定是否需手術存而受到國內外學者青睞,現就乙醇在臨床中的應用研究綜矯正足畸形,Kong和Chua進一步運用50%乙醇行指屈述如下肌肌內神經阻滯及運動點阻滯,治療30例平均年齡60.2歲,中風8.3個月左右,因偏癱上肢手指嚴重屈曲痙李的患作用機制者,術后1月3月、6月其改良 Ashworth評分( modified ash研究表明低濃度乙醇(5%-10%)通過降低鈉鉀通透 worth scale,MAS及第2-5指近端指間關節(jié)的關節(jié)被動活性而起局麻作用,高濃度則使蛋白變性,原漿沉淀和脫水而動范圍( passive range of motion exercise,PROM)分別改善,造成細胞破壞。35%的乙醇注入到動物神經可見小纖維發(fā)現肌肉內神經溶解術可很好地緩解手指的屈曲痙攣脫髓鞘而無軸突損害,50%-95%乙醇注射可出現短暫麻2.2神經干注射乙醇神經溶解術可使蛋白及軸突變性,痹隨后完全恢復,病檢可見神經退行性變和纖維化。無水幾小時內即開始作用,持續(xù)時間在2周至6個月或更乙醇直接注射到肌肉內,局部可產生凝固性壞死,之后出現長:0, Pelissier等證實將60%的乙醇注射于神經干破肉芽組織和纖維化反應;而直接注射到神經周圍能崩解軸突壞y纖維,可減輕肌痙李而沒有損害運動功能,術后4個月和髓鞘干擾神經傳導至肌肉減低肌肉的緊張度,破壞周圍仍保持療效。他們注射腦卒中后腕手畸形者正中神經6例神經。因為乙醇注射進體內后可使組織蛋白凝固壞死神經獲得滿意療效注射偏癱后髖內收畸形者閉孔神經3例2例束外圍的軸索蛋白凝固后對中央的神經軸索起到一定的保有效;注射坐骨神經治療腦卒中后小腿三頭肌痙攣者11例護作用所以神經束外圍的軸索變性比較明顯,而神經束中其中7例痙攣緩解踝關節(jié)的活動范圍改善,脫掉踝關節(jié)支央的神經軸索可以不受顯著影響因此,注射后仍有部分肌具。而Kong和Chua口運用50%乙醇行肌皮神經溶解術治力保持神經支配而不可能出現完全的肌肉癱瘓這有利于減疔20例平均年齡62.8歲,病程123個月左右的中風患者弱肌肉張力或痙孿同時保留一定的自主收縮功能2。的肘部屈曲痙李,療效顯著,MAS及肘關節(jié)PROM在注射后4周、3個月、6個月均有顯著改善,術后屈肘力量均無改2臨床應用變,其中4名患者手指痙李也得到改善,另4名患者減輕了乙醇的治療方法包括肌肉運動點注射神經周圍注射及肩部疼痛,他們認為此法是減低屈肘痙拿廉價有效的方法,鞘內注射,需要電刺激儀對肌肉運動點及神經的精確定位.作用時間可持續(xù)6個月次年他們凹繼續(xù)運用50%21肌肉運動點注射早在上個世紀70年代,Tadi100%乙醇行坐骨神經溶解術,治療15名偏癱患者的膝屈曲【基金項目】斷江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金資助項目得到iaYH痙攣中國煤化工個月,個月相應地n,ROM)、步態(tài)得到了CNMH改善了坐姿,其治療收稿日期】200709-07【通訊作者】余丹,Tel:86-571-8668559935591, E-mail效果可持續(xù)6個月,肯定了50%-100%乙醇坐骨神經溶解danwj@yahoo.com.cn.術治療偏癱后膝屈曲痙攣是安全有效的方法, Viel E126Neural Injury and Functional Reconstruction, March 2008. VoL 3, No. 2等-1用65%的乙醇對23例股內收肌痙李的患者的閉孔免一些潛在的并發(fā)癥,并且能使操作者觀察到藥物在擬阻滯神經進行阻滯,證實閉孔神經阻滯術是一種減輕內收肌痙攣神經周圍的擴散,還可提供藥物注入正確位置的直接證據及相關疼痛,改善步態(tài)和會陰部衛(wèi)生的有效技術。他們強調從而使注射過程簡單化應用電刺激神經定位的方法發(fā)現胸部的神經環(huán)、正中神經、當然,在神經阻滯治療后必須協同康復治療包括肌肉牽閉孔神經和脛神經被更多地用來阻滯通過合理結合X線透伸訓練和鍛煉拮抗肌肌力,早期的物理治療和作業(yè)治療能增視檢查和神經刺激來確定閉孔神經認為這種方法有準確、加神經阻滯的治療效果, Smedal等推薦醫(yī)生和理療學家快速、簡單、高成功率及可重復性的特點,建議在中風、腦外起工作,鑒別哪些肌群需要定向注射,評價治療后果。通傷或任何運動神經元損傷后的患者中,一旦痙李導致患者疼過康復治療小組確定個體化的現實的治療目標選擇合適的痛和運動不能應盡可能早地實施神經溶解術。 Albert等11肌肉,運用恰當的注射技術,痙攣的治療方案可被最佳化初步研究股四頭肌痙攣患者股神經選擇性阻滯的有效性,認在神經科醫(yī)師物理治療師和作業(yè)治療師護理中心和其他為能夠選擇性阻斷股外側肌,伴或不伴股中間肌的阻滯,阻多學科康復小組成員的緊密合作下患者的利益可以達到最滯后減小了股四頭肌痙攣,而沒有明顯影響膝主動伸展速大化度,可改善患者步態(tài)。而對踝足痙李的患者,Chua等1報道用50%-100%乙醇行脛神經阻滯,18例患者注射后1月、3【參考文獻】月MAS分別改善,平均療效持續(xù)(10.5±8.9)個月其中11[1] KONG KH, CHUA KS. Neurolysis of the Musculocutaneous例持續(xù)有6個月踝陣攣者陣攣消失,術后運動力量未減弱Nerve with Alcohol to Treat Poststroke Elbow Flexor Spastic13例能行走者步態(tài)均改善。Jang等應用50%乙醇阻斷ty J]. Arch Phys Med Rehabil(So003-9993),1999, 80(10)脛神經運動支,改善中風后腓腸肌緊張度及踝痙攣等,取得1234-1236了滿意效果。[2] ZAFONTE RD, MUNIN MC. Phenol and Alcohol Blocks for2.3鞘內注射該方法是將乙醇注射到神經鞘內。有關神the Treatment of Spasticity[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am經鞘內注射乙醇治療肌痙攣的報道較少, Sensi等1報道(S1047-9651),2001,12(4):817[3] TARDIEU C, TARDIEU G, COLBEAU-JUSTIN P, et al.對1例AIDS伴進行性多灶性白質腦病( progressive multifoTrophic Muscle Regulation in Children with Congenital Ceal leucoencephalopathy,PML)的嚴重痙攣患者成功進行乙bral Lesions[J]. Neurol Sci( S1590-1874),1979, 42:357醇鞘內注射,未發(fā)現副作用,認為鞘內注射乙醇對AIDS伴364.PML患者在口服抗痙攣藥物無效及鞘內巴氯芬( baclofen)[4] VERROTTI A. GRECO R, SPALICE A,etal. Pharmacothera-注射不能應用時,是一種十分有效的方法。但鞘內注射的方py of Spasticity in Children with Cerebral Palsy[J].Pediatr法有待進一步研究予以驗證。Neurol(S887-8994),2006,34(1):1-6.[5] MARK E. Management of Spasticity in Children Part 13存在的問題及聯合治療Chemical Denervation[J]. J Head Trauma Rehabil(So885乙醇注射副作用報道不一,有研究者總結其副作用主要9701),1999,14(1):97-99包括注射時疼痛,慢性感覺缺失和慢性疼痛,以及因為血管6 DIMITRUJEVIC M. SHERWOOD AM. Spasticity: Medical毒性所致局灶或區(qū)域的血管并發(fā)癥③, Brown等0的體外Treatment[J]. Neurology(S0028-3878),1980研究發(fā)現乙醇引起的血管收縮反應與其濃度關系相反,[門] CARPENTER EB. Role of nerve blocks in the Foot and Ankle3%-6%的乙醇可使血管產生持續(xù)的收縮反應,似表明無水in Cerebral Palsy: Therapeutic and Diagnostic[J]. Foot Ankle乙醇對血管的副作用更小。Kong和Chua在用50%的乙(s0198-0211),1983,4(3):164-166酶注射肌皮神經后,20名患者中有3例在前臂外側出現短暫[8] KONG KH, CHUA KS.. Intramuscular Neurolysis with Alco感覺缺失疼痛。但用50%-100%乙醇注射坐骨神經,15名hol to Treat Post-stroke Finger Flexor Spasticity[J]. Clin Re患者中感覺缺失的發(fā)生率為0Viel等觀察65%乙醇神habl(s269-2155),2002,16(4):378-381經阻滯后無并發(fā)癥發(fā)生,小的副作用是在注射過程中短暫的[9] PATEL DR, SOYODE O. Pharmacologic Interventions for Re-疼痛現象。一些人總結乙醇注射的缺點包括需要特殊的注ducing Spasticity in Cerebral Palsy [J]. Indian J Pediat射技巧電刺激、鎮(zhèn)靜和麻醉°0。此外,乙醇治療尚缺乏對(s0019—5456),2005,72:869-872照研究。[10] TILTON AH, Injectable Neuromuscular Blockade in the考慮到乙醇治療的缺點,在痙李的小塊肌肉內肌肉運動Treatment of Spasticity and Movement Disorders[J]. J Child點注射肉毒毒素可能更合適2),但對于大塊的鄰近肌肉,由Neuron(S0883-0738),2003,18(1):S50-66.[1]M.et al. Chemical Neu-于肉毒毒素受到最大劑量的限制及其抗原性,神經干阻滯無中國煤化工 he Treatment of疑更有應用前景。為了提高神經阻滯的準確性和安全性除了應用電刺激可結合X線超聲等輔助工具[21,通過超CNMHGAnesthesiol Sooo785),199,41(2):139-143.聲可以直接看到周圍神經和其周圍的解剖結構,從而能在可[12] CHUA KS, KONG KH. Alcohol Neurolysis of Sciatic Nerve視下更直觀、更安全地阻滯周圍神經提高阻滯效果,也可避in the Treatment of Hemiplegic Knee Flexor Spasticity: Clini神經損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期cal Outcomes[J]. Arch Phys Med Rehabil(S0003-9993)00081(10);1432-1435.[19] ASENSI V, ASENSI JM. CARTON JA, et al. Successful In-[13] VIEL E, PELISSIER ], PELLAS F et al. Alcohol Neurolytictrathecal Ethanol Block for Intractable Spasticity of AIDS-Re-Blocks for Pain and Muscle Spasticity [J].Neurochirurgielated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy [J]. Spinal(S0028-3770),2003,49(2-3Pt2):256-262Cord(S1362-4393),1999,37(6):450-452[14] VIEL EJ. PERENNOU D, RIPART J, et al. Neurolytic Block- [20] BROWN DL, RORIE DK. 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Spinal Du-病的重視程度和認識深度不夠。而且由于本病早期ral Arteriovenous Fistulas: A Congestive Myelopathy的臨床癥狀不具有特異性,故難以與脊髓脫髓鞘病、that Initially Mimics a Peripheral Nerve Disorder[J]脊髓炎等疾病相鑒別,誤診誤治較多。本組患者中Brain(s0006-8950),2006,129:3150-3164被誤診為“脊髓炎或脊髓脫髓鞘病”者曾應用“激3]李萌,凌鋒, Foix- alajouanine綜合征[J.國外醫(yī)學腦血管病分冊,1999,7:296-298.素”類藥物治療,通常一開始對藥物治療反應尚可,【4 ROBERTS CC, BANKS KP, HESSELINK JR,aL癥狀減輕,隨之癥狀繼續(xù)加重。有些老年患者,因合Imaging of the Pineal Region and Spine Self-assess-并椎間盤突出癥,曾行手術治療“椎間盤突出”但術ment Module; Double Spinal Dural Arteriovenous Fis-后癥狀毫無緩解。所以臨床上遇到輕度的椎間盤tulas[J]. AJR Am J Roentgenol(S0361-803X)突出不能解釋嚴重的癥狀時,應想到此病的可能2006,186(27):224-226.因其MRI和脊髓血管造影常有特征性表現只要不[5] TANOUE S GOTO K,OrAs. Endovascular Treat“視而不見”,仔細分析脊髓MRI圖像不難發(fā)現線nent for Dural Arteriovenous Fistula of the Anterior索,選擇性脊髓血管造影后即可確診。Condylar Vein with Unusual Venous Drainage: Reportof Two Cases[J]. AJNR Am J Neuroradiol(S0195【參考文獻】6108),2005,26:1955-1959[6]凌鋒,李鐵林.介入神經放射影像學[M].北京:人民[1] BAO YH, LING F. 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