神經(jīng)損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期125·綜述乙醇在肢體痙攣中的應(yīng)用余丹,宋水江武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)中心,杭州310051【關(guān)鍵詞】乙醇;痙攣;臨床應(yīng)用【中圖分類號】R741R746.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1001-117X(2008)02-0125-03痙攣是一種在緊張性牽張反射中速度依賴性的肌張力等向腦癱兒童的肌肉運(yùn)動點(diǎn)注射了45%的乙醇,發(fā)現(xiàn)大部增高,是肌肉過度活動的表現(xiàn)形式之一,是上運(yùn)動神經(jīng)元綜分痙攣得以緩解,且隨意肌的肌力未受影響,作用可持續(xù)6合癥(upper motor neuron, UUMN)的常見表現(xiàn)。臨床上,肌痙12個月,少數(shù)甚至持續(xù)2-3年 Verrotti4進(jìn)一步總結(jié)攣是疼痛和運(yùn)動不能的常見原因,可阻止患者的有效康復(fù),兒童腦癱的治療,并指出肌肉注射45%的乙醇可用來減輕痙使生活質(zhì)量下降。而在中風(fēng)、顱腦和脊髓外傷、多發(fā)性硬化、李,而沒有隨意運(yùn)動的缺失或感覺失 Dimitrjevic等在腦癱和慢性昏迷等伴UMN患者中,肢體肌痙攣常見,此時成人中注射40%乙醇于肌肉運(yùn)動點(diǎn),可有效治療單塊肌肉痙應(yīng)用全身性抗痙攣藥物往往不合適近年來藥物神經(jīng)阻滯。 Carpenter等應(yīng)亦用45%酒精注射腓腸肌治療腦癱后術(shù)發(fā)展迅速,能有效緩解肢體痙攣,是各種肌肉痙攣的治療沒有攣縮的足下垂,并認(rèn)為將稀釋的酒精或0.25%的布比卡手段之一。乙醇因其作用時間長,治療費(fèi)用低藥物易于儲因等局麻藥注射在支配踝足的神經(jīng)有助于決定是否需手術(shù)存而受到國內(nèi)外學(xué)者青睞,現(xiàn)就乙醇在臨床中的應(yīng)用研究綜矯正足畸形.Kong和Chua進(jìn)一步運(yùn)用50%乙醇行指屈述如下肌肌內(nèi)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動點(diǎn)阻滯,治療30例平均年齡60.2歲,中風(fēng)8.3個月左右,因偏癱上肢手指嚴(yán)重屈曲痙攣的患1作用機(jī)制者,術(shù)后1月、3月、6月其改良 Ashworth評分(modified ash研究表明,低濃度乙醇(5%-10%)通過降低鈉、鉀通透 worth scalemas及第2-5指近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)被動活性而起局麻作用高濃度則使蛋白變性原漿沉淀和脫水而動范圍(passive range of motion exercise,PO)分別改善,造成細(xì)胞破壞35%的乙醇注入到動物神經(jīng)可見小纖維發(fā)現(xiàn)肌肉內(nèi)神經(jīng)溶解術(shù)可很好地緩解手指的屈曲痙攣。脫髓鞘而無軸突損害,50%-95%乙醇注射可出現(xiàn)短暫麻2.2神經(jīng)干注射乙醇神經(jīng)溶解術(shù)可使蛋白及軸突變性,痹,隨后完全恢復(fù),病檢可見神經(jīng)退行性變和纖維化。無水幾小時內(nèi)即開始作用,持續(xù)時間在2周至6個月或更乙醇直接注射到肌肉內(nèi),局部可產(chǎn)生凝固性壞死,之后出現(xiàn)長 0 Pelissier證實(shí)將60%的乙醇注射于神經(jīng)干破肉芽組織和纖維化反應(yīng);而直接注射到神經(jīng)周圍能崩解軸突壞y纖維,可減輕肌痙攣而沒有損害運(yùn)動功能,術(shù)后4個月和髓鞘,干擾神經(jīng)傳導(dǎo)至肌肉,減低肌肉的緊張度,破壞周圍仍保持療效。他們注射腦卒中后腕手畸形者正中神經(jīng)6例神經(jīng)。因?yàn)橐掖甲⑸溥M(jìn)體內(nèi)后可使組織蛋白凝固壞死,神經(jīng)獲得滿意療效;注射偏癱后內(nèi)收畸形者閉孔神經(jīng)3例2例束外圍的軸索蛋白凝固后對中央的神經(jīng)軸索起到一定的保有效;注射坐骨神經(jīng)治療腦卒中后小腿三頭肌痙攣者11例,護(hù)作用,所以神經(jīng)束外圍的軸索變性比較明顯,而神經(jīng)束中其中7例痙攣緩解,踝關(guān)節(jié)的活動范圍改善,脫掉踝關(guān)節(jié)支央的神經(jīng)軸索可以不受顯影響,因此,注射后仍有部分肌具。而Kong和Chua運(yùn)用50%乙醇行肌皮神經(jīng)溶解術(shù)治力保持神經(jīng)支配而不可能出現(xiàn)完全的肌肉癱瘓,這有利于減療20例平均年齡62.8歲,病程12.3個月左右的中風(fēng)患者的弱肌肉張力或痙攣,同時保留一定的自主收縮功能2的肘部屈曲痙攣,療效顯著,MAS及肘關(guān)節(jié)PROM在注射后4周、3個月、6個月均有顯著改善,術(shù)后屈肘力量均無改2臨床應(yīng)用變,其中4名患者手指痙攣也得到改善,另4名患者減輕了乙醇的治療方法包括肌肉運(yùn)動點(diǎn)注射、神經(jīng)周圍注射及肩部疼痛他們認(rèn)為此法是減低屈肘痙攣廉價、有效的方法鞘內(nèi)注射,需要電刺激儀對肌肉運(yùn)動點(diǎn)及神經(jīng)的精確定位。作用時間可持續(xù)6個月。次年他們繼續(xù)運(yùn)用50%2.1肌肉運(yùn)動點(diǎn)注射早在上個世紀(jì)70年代 Tardieu100%乙醇行坐骨神經(jīng)溶解術(shù),療15名偏癱患者的膝屈曲痙攣,結(jié)果發(fā)現(xiàn)MAS在注射后1個月、3個月、6個月相應(yīng)地【基金項(xiàng)目】浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目得到改善膝關(guān)節(jié)活動范圍(range of motion ROM步態(tài)得7B193)到了顯著改善,6位坐輪椅的患者中3位改善了坐姿,其治療【收稿日期】2007-09-07【通訊作者】余丹el86-7-86-5591,-mail:yu-效果可持續(xù)6個月,肯定了50%100%乙醇坐骨神經(jīng)溶解 danwj yahoo. com, en.術(shù)治療偏癱后屈曲痙攣是安全有效的方法。Viel126等(1-15]用65%的乙醇對23例股內(nèi)收肌痙攣的患者的閉孔免一些潛在的并發(fā)癥,并且能使操作者觀察到藥物在擬阻滯神經(jīng)進(jìn)行阻滯證實(shí)閉孔神經(jīng)阻滯術(shù)是一種減輕內(nèi)收肌痙攣神經(jīng)周圍的擴(kuò)散,還可提供藥物注入正確位置的直接證據(jù),及相關(guān)疼痛,改善步態(tài)和會陰部衛(wèi)生的有效技術(shù)他們強(qiáng)調(diào)從而使注射過程簡單化。應(yīng)用電刺激神經(jīng)定位的方法,發(fā)現(xiàn)胸部的神經(jīng)環(huán)、正中神經(jīng)線當(dāng)然,在神經(jīng)阻滯治療后必須協(xié)同康復(fù)治療包括肌肉牽閉孔神經(jīng)和神經(jīng)被更多地用來阻滯,通過合理結(jié)合X線透伸訓(xùn)練和鍛煉拮抗肌肌力,早期的物理治療和作業(yè)治療能增視檢查和神經(jīng)刺激來確定閉孔神經(jīng),認(rèn)為這種方法有準(zhǔn)確、加神經(jīng)阻滯的治療效果。 Smedal等推薦醫(yī)生和理療學(xué)家快速、簡單、高成功率及可重復(fù)性的特點(diǎn),建議在中風(fēng)、腦外一起工作,鑒別哪些肌群需要定向注射,評價治療后果。通傷或任何運(yùn)動神經(jīng)元損傷后的患者中,一旦痙攣導(dǎo)致患者疼過康復(fù)治療小組確定個體化的現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo),選擇合適的痛和運(yùn)動不能,應(yīng)盡可能早地實(shí)施神經(jīng)溶解術(shù), Albert等[16肌肉,運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖⑸浼夹g(shù),痙攣的治療方案可被最佳化初步研究股四頭肌痙攣患者股神經(jīng)選擇性阻滯的有效性,認(rèn)在神經(jīng)科醫(yī)師、物理治療師和作業(yè)治療師護(hù)理中心和其他為能夠選擇性阻斷股外側(cè)肌,伴或不伴股中間肌的阻滯,阻多學(xué)科康復(fù)小組成員的緊密合作下,患者的利益可以達(dá)到最滯后減小了股四頭肌痙攣,而沒有明顯影響主動伸展速大化度,可改善患者步態(tài)。而對踝足痙攣的患者,Chua等報(bào)道用50%-100%乙醇行脛神經(jīng)阻滯,18例患者注射后1月、3【參考文獻(xiàn)】月MAS分別改善,平均療效持續(xù)(10.5±8.9)個月,其中11] KONG KH. CHUA KS. Neurolysis of the Musculoc例持續(xù)有6個月踝陣攣者陣消失,術(shù)后運(yùn)動力量未減弱, Nerve with Alcohol to Treat Poststroke Elbow Flexor Spastici- Spastici13例能行走者步態(tài)均改善。Jang等應(yīng)用50%乙醇阻斷 tyJ]. Arch Phys Med Rehabil(S0003-9993),1999,80(10):脛神經(jīng)運(yùn)動支,改善中風(fēng)后腓腸肌緊張度及踝痙攣等,取得1234-1236了滿意效果 [2] ZAFONTE RD. MUNIN MC. Phenol and Alcohol Blocks for2.3內(nèi)注射該方法是將乙醇注射到神經(jīng)鞘內(nèi)。有關(guān)神 the Treatment of Spasticity[J]. Phys Med Rehabil Clin NAm經(jīng)鞘內(nèi)注射乙醇治療肌痙攣的報(bào)道較少, Asensi等1報(bào)道(S1047-9651),2001,12(4):817-83對1例AIDS伴進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifo- [3] TARDIEU C, TARDIEU G, COLBEAU-JUSTIN P, et al. Trophic Muscle Regulation in Children with Congenital Cere- cal leucoencephalopathy,PML)的嚴(yán)重痙攣患者成功進(jìn)行乙 bral Lesions[]. Neurol Sci(S1590-1874),1979,42: 357-醇鞘內(nèi)注射,未發(fā)現(xiàn)副作用,認(rèn)為鞘內(nèi)注射乙醇對AIDS伴364.P患者,在口服抗痙攣藥物無效及鞘內(nèi)巴氯芬(4 VERROTTI GRECO SPALICE et al. Pharmacothera注射不能應(yīng)用時,是一種十分有效的方法。但鞘內(nèi)注射的方法有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。 py of Spasticity in Childrenarahcathr erebral Palsy [J]. Pediatr Neurol(S0887-8994),200634(1):1-6. [5] MARK E. Management of Spasticity in Children: Part 13存在的問題及聯(lián)合治療 Chemical Denervation]. J Head Trauma Rehabil(S0885-乙醇注射副作用報(bào)道不一,有研究者總結(jié)其副作用主要970119994)97-99包括注射時疼痛,慢性感覺缺失和慢性疼痛,以及因?yàn)檠? DIMITRUEVIC MR SHER WOOD AM Spasticity Medical毒性所致局灶或區(qū)域的血管并發(fā)癥) Brown等[20的體外 and Surgical Treatment[J]. Neurology(S0028-3878),1980,30(7Pt2):19-27研究發(fā)現(xiàn)乙醇引起的血管收縮反應(yīng)與其濃度關(guān)系相反,[7 CARPENTER EB. Role of Nerve Blocks in the Foot and Ankle3%6%的乙醇可使血管產(chǎn)生持續(xù)的收縮反應(yīng),似表明無水 in Cerebral Palsy: Therapeutic and Diagnostic. Foot Ankle乙醇對血管的副作用更小。Kong和Chua在用50%的乙(S0198-0211),1983,4(3):164-166.醇注射肌皮神經(jīng)后,20名患者中有3例在前臂外側(cè)出現(xiàn)短8 KONG KH CHUA KS. Intramuscular Neurolysis with Alco-感覺缺失疼痛。但用50%100%乙醇注射坐骨神經(jīng),15名 hol to Treat Post-stroke Finger Flexor Spasticity. Clin Re患者中感覺缺失的發(fā)生率為0.Viel等1觀察5%乙醇神habil(02692155),200216(4):378-381.經(jīng)阻滯后無并發(fā)癥發(fā)生,小的副作用是在注射過程中短[9 PATEL DR. SOYODE. Pharmacologie Interventions for Re疼痛現(xiàn)象。一些人總結(jié)乙醇注射的缺點(diǎn)包括需要特殊的注 ducing Spasticity in Cerebral Palsy []. Indian J Pediatr射技巧、電刺激、鎮(zhèn)靜和麻醉10此外,乙醇治療尚缺乏對(S0019-5456),2005,72:869-872.照研究。 [10] TIL TON AH. Injectable Neuromuscular Blockade in the考慮到乙醇治療的缺點(diǎn),在痙攣的小塊肌肉內(nèi)肌肉運(yùn)動 Treatment of Spasticity and Movement Disorders] Child Neurol(S883-0738),2003,1(1):S50-66.點(diǎn)注射肉毒毒素可能更合適,但對于大塊的鄰近肌肉,由 PELISSIER VIEL ENJALBERTet al Chemical Neu于肉毒毒素受到最大劑量的限制及其抗原性,神經(jīng)干阻滯無 rolysis Using Alcohol( Alcoholization) in the Treatment疑更有應(yīng)用前景。為了提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和安全性,除了應(yīng)用電刺激,可結(jié)合X線、超聲等輔助工具1通過超9685),1993,41(2):139-143.聲可以直接看到周圍神經(jīng)和其周圍的解剖結(jié)構(gòu),從而能在可[2] CHUA KS. KONG KH. Alcohol Neurolysis of Sciatic Nerve視下更直觀、更安全地阻滯周圍神經(jīng),提高阻滯效果,也可避 in the Treatment of Hemiplegic Knee Flexor Spasticity: Clini-神經(jīng)損傷與功能重建·2008年3月·第3卷·第2期127 cal Outcomes[]. Arch Phys Med Rehabil $003-9993), 508.2000,81(10):1432-1435. [19] ASENSI, ASENSI JM. CARTON JA, et al. Successful In- [13] VIEL E, PELISSIER J, PELLAS F. et al. Alcohol Neurolytic trathecal Ethanol Block for Intractable Spasticity of AIDS-Re- Blocks for Pain and Muscle Spasticity [] Neurochirurgie(S0028-370),2003,49(2-3Pt2):256-262.c2rd(s362-4393),1999,37(6):450-452 [14] VIEL EJ. PERENNOU D. RIPART ],et al. Neurolytic Block-[20] BROWN DL, RORIE DK. Altered Reactivity of Isolated Seg ade of the Obturator Nerve for Intractable Spasticity of Adduc- mental Lumbar Arteries of Dogs Following Exposure to Er to Etha- tor Thigh Muscles[)]. Eur J Pain(S1090-3801) ,2002,6(2): nol and PhenolJ]. PainS0304-3959),1994,56(2):13997-104143 [15] VIEL E, PELLAS F, RIPART .et al. Peripheral Neurolytic [21] YELNIK AP. 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Brain(S0006-8950),2006,129:3150-3164.脊髓炎等疾病相鑒別,誤診誤治較多。本組患者中[3]李萌凌鋒oix -Alajouanine綜合征國外醫(yī)學(xué)被誤診為“脊髓炎或脊髓脫髓鞘病”者,曾應(yīng)用“激腦血管病分冊:199,7:29298素”類藥物治療,通常一開始對藥物治療反應(yīng)尚可,4] ROBERTS CC, BANKS KP HESSELINK JReal癥狀減輕,隨之癥狀繼續(xù)加重。有些老年患者因合 Imaging of the Pineal Region and Spine Self-assess并椎間盤突出癥,曾行手術(shù)治療“椎間盤突出”但術(shù),men€ModuleaDoubleSpimIDraArteiovenousFig-;DoubeSpinaluralarteriovenousfis后癥狀毫無緩解。所以,臨床上遇到輕度的椎間盤 tulas[J] AJR Am Roentgenol(0361-803X),突出不能解釋嚴(yán)重的癥狀時,應(yīng)想到此病的可能。2006186(27)22422因其MRI和脊髓血管造影常有特征性表現(xiàn),只要不] TANOUE GOTO. OOTA. Endovascular Treat“視而不見”,仔細(xì)分析脊髓MR圖像不難發(fā)現(xiàn)線 ment for Dural Arteriovenous Fistula of the Anterior索,選擇性脊髓血管造影后即可確診。 Condylar Vein with Unusual Venous Drainage: Report of Two Cases[]. AJNR Am J Neuroradiol (S0195-【參考文獻(xiàn)】6108),2005,26:1955-1959[6]凌鋒,李鐵林.介人神經(jīng)放射影像學(xué)[M].北京:人民 [1] BAO YH, LING F. Classification and Therapeutic Mo-衛(wèi)生出版社,1999.324-340 dalities of Spinal Vascular Malformations in 80 Patients