關(guān)于江夏區(qū)路燈管理所“8.5”一般觸電事故的調(diào)查報(bào)告?2020年8月5日19:07左右，江夏區(qū)路燈管理所維修人員在文化大道和騰訊大道交叉路口進(jìn)行路燈故障檢修時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，經(jīng)江夏區(qū)人民政府批準(zhǔn)，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等部門(mén)成立了江夏區(qū)路燈管理所“8.5”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)了3名專(zhuān)家，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重時(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施和建議。一、事故單位及人員情況（一）事故單位情況事故單位為武漢市江夏區(qū)路燈管理所，業(yè)務(wù)范圍為路燈建設(shè)、維護(hù)與管理。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年8月5日18:55左右，江夏區(qū)路燈管理所維修工人晏愛(ài)和（維修小組負(fù)責(zé)人，電工，有證）、張毅（電工，有證）、歐陽(yáng)晶（駕駛員）3人（均系江夏區(qū)路燈管理所聘用人員，簽訂勞務(wù)合同）在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)文化大道和騰訊大道交叉路口一處路燈（編號(hào)為文化大道228號(hào)）出現(xiàn)故障。晏愛(ài)和與張毅對(duì)故障電纜線(xiàn)上層土壤進(jìn)行了清理，找到故障點(diǎn)，并確定故障原因?yàn)槁窡綦娎|線(xiàn)接頭燒損，需更換電纜接頭。19:07左右，晏愛(ài)和向路燈管理所辦公室報(bào)告故障情況并要求關(guān)閉路燈遠(yuǎn)程時(shí)控系統(tǒng)，同時(shí)要求張毅關(guān)閉故障路段的路燈專(zhuān)用變壓器總開(kāi)關(guān)（路燈專(zhuān)用變壓器距離故障點(diǎn)約40米），路燈管理所辦公室關(guān)閉了該路段的路燈時(shí)控系統(tǒng)。 三、事故調(diào)查、分析情況事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，并提取江夏區(qū)路燈管理所副所長(zhǎng)、安全監(jiān)督組負(fù)責(zé)人、辦公室值班人員、現(xiàn)場(chǎng)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，查看事故單位相關(guān)工作資料。技術(shù)組專(zhuān)家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行勘查取證，出具了技術(shù)報(bào)告。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第六章第四十四條第二款規(guī)定“國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體發(fā)生的事故的報(bào)告和調(diào)查處理，參照本條例的規(guī)定執(zhí)行”。江夏區(qū)路燈管理所為事業(yè)單位，該事故的報(bào)告和調(diào)查處理適用于《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故處故障路燈編號(hào)為文化大道228號(hào)，系2011年建成，桿高12米，220V/50Hz，維修井位于事故路燈南處約0.5米花壇內(nèi)。路燈管理所控制路燈電路有2種控制方式：①由城市照明監(jiān)控系統(tǒng)控制，該系統(tǒng)分為時(shí)控和光控，2020年8月5日設(shè)置的時(shí)控開(kāi)啟時(shí)間為19:30分，關(guān)閉時(shí)間為05:30分；光控開(kāi)啟亮度為10Lx，關(guān)閉亮度為20Lx。②由路燈專(zhuān)用變壓器控制。經(jīng)查事故當(dāng)日氣象情況，2020年8月5日17時(shí)許為雨天，19時(shí)許為陰天，事發(fā)路燈花壇處為潮濕環(huán)境。19:07分，值班室人員羅旋通過(guò)城市照明監(jiān)控系統(tǒng)關(guān)閉了文化大道處故障路燈的時(shí)控系統(tǒng)。但由于事發(fā)當(dāng)時(shí)為陰天，時(shí)控系統(tǒng)雖已關(guān)閉，但光控系統(tǒng)自行啟動(dòng)，若要切斷事故路段路燈電路必須關(guān)閉現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)用變壓器總開(kāi)關(guān)?，F(xiàn)場(chǎng)工作人員未按照操作流程和指令關(guān)閉故障路段的變壓器開(kāi)關(guān)，所以其處于帶電作業(yè)狀態(tài)。根據(jù)調(diào)查推斷，在故障路燈維修井更換電纜接頭時(shí)，可能是手部不慎接觸到電纜線(xiàn)裸露部位而觸電。加之當(dāng)時(shí)環(huán)境潮濕，更會(huì)加重電擊傷害。手部接觸帶電體，在潮濕環(huán)境中身體其他部位接地形成導(dǎo)電回路，此時(shí)其人體電阻約為500歐，依據(jù)歐姆定律：電流=電壓/電阻，通過(guò)張毅體內(nèi)的電流已達(dá)440mA，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人體致命電流50mA，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致其心室纖維顫動(dòng)，甚至心跳、呼吸停止死亡。?事故發(fā)處路燈（圖1）?事發(fā)處路燈接線(xiàn)頭（圖2）?五、事故直接原因事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和綜合分析，認(rèn)為造成事故的直接原因如下：違反作業(yè)規(guī)程，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人指令關(guān)閉事故路段路燈專(zhuān)用變壓器總開(kāi)關(guān)，擅自帶電維修，導(dǎo)致其觸電身亡。六、事故間接原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)江夏區(qū)路燈管理所在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下問(wèn)題：（一）安全教育培訓(xùn)不到位。路燈管理所雖然能夠落實(shí)“151”制度，并定期開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，但未根據(jù)本所工作實(shí)際開(kāi)展針對(duì)性防觸電常識(shí)培訓(xùn)，安全教育不夠深入，致使個(gè)別人員安全意識(shí)淡薄，心存僥幸而違規(guī)作業(yè)。（二）維修現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。維修現(xiàn)場(chǎng)人員管理不嚴(yán)格，維修作業(yè)分工不明確、組織不嚴(yán)密，未嚴(yán)格執(zhí)行該所《路燈維護(hù)管理制度》（維修作業(yè)前遠(yuǎn)程時(shí)控系統(tǒng)斷電的同時(shí)必須關(guān)閉變壓器總開(kāi)關(guān)）的安全規(guī)定。 七、事故性質(zhì)、責(zé)任區(qū)分及處理建議經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)事故處理如下：（一）建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理的人員在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有2名公職人員負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，已將相關(guān)線(xiàn)索移交江夏區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，由紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限和相關(guān)責(zé)任追究的規(guī)定提出處理意見(jiàn)。（二）其他單位和人員的處理意見(jiàn)根據(jù)《武漢市江夏區(qū)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局（區(qū)住房保障和房屋管理局、區(qū)人民防空辦公室、區(qū)房屋征收辦公室）所屬事業(yè)單位分類(lèi)改革的通知》（夏機(jī)編【2016】38號(hào)）精神，江夏區(qū)路燈管理所為公益一類(lèi)事業(yè)單位，其資金來(lái)源系財(cái)政全額撥款，無(wú)經(jīng)營(yíng)行為和其他收入來(lái)源。經(jīng)咨詢(xún)省應(yīng)急管理廳、市應(yīng)急管理局法制部門(mén)意見(jiàn)，公益一類(lèi)事業(yè)單位發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故的，可免除對(duì)事故單位和主要負(fù)責(zé)人的行政處罰。綜上所述，建議免除對(duì)江夏區(qū)路燈管理所和主要負(fù)責(zé)人張重剛的行政處罰，責(zé)成江夏區(qū)路燈管理所向區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作出深刻的書(shū)面檢查。對(duì)于江夏區(qū)路燈管理所維修一組負(fù)責(zé)人，建議由江夏區(qū)路燈管理所按照內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其予以處理。八、事故防范及整改措施（一）要舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴。要深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，充分認(rèn)清安全生產(chǎn)工作的極端重要性，嚴(yán)格按照“三個(gè)責(zé)任”和“三個(gè)必須”的要求，不折不扣抓好各項(xiàng)工作落實(shí)落地。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，針對(duì)此次事故召開(kāi)專(zhuān)題剖析會(huì)，深入查找本單位人員管理、教育培訓(xùn)、作業(yè)施工和安全管理等方面存在的不足，針對(duì)性研究制定整改措施，舉一反三，完善預(yù)防舉措，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。（二）要完善制度，嚴(yán)格管理。要加強(qiáng)特種作業(yè)人員的安全監(jiān)管，督促施工人員按照規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套、安全帽、工作服等絕緣防護(hù)用品。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全本單位工作票制度及安全操作規(guī)程，加強(qiáng)專(zhuān)題教育培訓(xùn)，配齊配強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行特種作業(yè)操作規(guī)程和安全要求，進(jìn)一步夯實(shí)生產(chǎn)安全管理基礎(chǔ)。（三）要建章立制，加強(qiáng)防范。夏季氣候炎熱，歷來(lái)是觸電、溺亡等事故多發(fā)季節(jié)，各部門(mén)、街道辦事處、各企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)事故預(yù)防為主的工作理念，深入分析季節(jié)性安全生產(chǎn)事故規(guī)律特點(diǎn)，督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行好安全操作規(guī)范，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。同時(shí)，要根據(jù)行業(yè)、工種實(shí)際，針對(duì)性開(kāi)展防觸電、防墜落、防溺亡等常見(jiàn)易發(fā)事故的警示教育和安全培訓(xùn)，建立完善安全監(jiān)督制度，規(guī)范作業(yè)流程，以實(shí)之又實(shí)、嚴(yán)之又嚴(yán)、細(xì)之又細(xì)的舉措做好安全生產(chǎn)事故預(yù)防工作。江夏區(qū)路燈管理所“8.5”一般觸電事故調(diào)查組2020年8月25日