金川集團股份有限公司鎳冶煉廠“12.25”機械傷害事故調(diào)查報告?? ??2022年12月25日12時55分左右，金川集團股份有限公司鎳冶煉廠熔鑄車間反射爐丙班進料崗位作業(yè)人員，在進行45㎡反射爐4#皮帶跑偏調(diào)整作業(yè)時，不慎被卷入皮帶尾部滾筒與地面空隙之間，造成1人死亡。? ??事故發(fā)生后，金川集團股份有限公司向金昌市應急管理局報告了事故情況。接報后，市應急管理局組織人員立即趕赴事故現(xiàn)場進行勘查。市委副書記、市長王方太立即作出批示“安全第一，預防為主，請市應急管理局全面調(diào)查企業(yè)責任、員工責任、制度規(guī)范培訓及執(zhí)行等情況，要切實汲取教訓，舉一反三，深入開展反三違活動，把安全生產(chǎn)責任落實到最小單元，讓每個人都成為自己安全的第一責任人，成為安全生產(chǎn)的一道屏障”。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號），金昌市人民政府于12月27日成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組還邀請冶金設備方面專家參與事故調(diào)查，并形成技術報告。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等進行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施。一、事故單位及涉事設備基本情況（一）事故單位情況：金川集團股份有限公司鎳冶煉廠（以下簡稱鎳冶煉廠），屬金川集團股份有限公司（以下簡稱金川集團公司）二級單位，是金川集團公司最大的主流程生產(chǎn)單位，有火法冶煉、濕法精煉、氣化冶金、高锍磨浮、綜合回收、煙氣處理六大生產(chǎn)系統(tǒng)，下設8個管理室、11個生產(chǎn)車間和1個分廠，現(xiàn)有員工4400余人，擁有亞洲第一座、世界第五座鎳閃速爐，擁有世界上處理能力最大的浸沒式噴槍富氧頂吹鎳熔煉爐，擁有世界第一座處理含鎳銅精礦非浸沒式純氧頂吹自熱爐，擁有10Kt/a羰基鎳生產(chǎn)線和5Kt/a羰基鐵生產(chǎn)線，具備處理復雜多金屬硫化鎳精礦和紅土鎳礦中間品的冶煉加工能力。鎳冶煉廠持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為91620300MA73C4ELXH;持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號為（甘金）WH安許證〔2021〕0007號，有效期至2024年7月；主要負責人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。（二）涉事設備情況：涉事設備為鎳冶煉廠熔鑄車間45㎡反射爐4#皮帶運輸機。據(jù)現(xiàn)場勘查，45㎡反射爐加料小車軌道方向左右兩側照明等設施齊全，4#皮帶尾部滾筒部位安裝有滾輪式行程開關，加料小車機架部位安裝有撞鐵，當加料小車前行至指定位置，加料小車上的撞鐵碰壓帶有滾輪的推桿時，行程開關的推桿使其觸頭動作，常開觸點閉合，此時4#皮帶與加料小車聯(lián)鎖點處于通路狀態(tài)，當按下啟動按鈕后，4#皮帶正常啟動，處于運行狀態(tài)；當加料小車向后移動，加料小車上的撞鐵脫離行程開關上的推桿，行程開關的推桿自動恢復到原始位置，行程開關常開觸點處于斷開位置，此時4#皮帶聯(lián)鎖點處于斷路狀態(tài)，4#皮帶聯(lián)鎖停車，且當按下4#皮帶啟動按鈕后，4#皮帶無法啟動運轉(zhuǎn)。經(jīng)現(xiàn)場測試確認，4#皮帶運輸機拉繩開關和聯(lián)鎖裝置均完好有效。經(jīng)查看現(xiàn)場視頻，事發(fā)時加料小車遠離4#皮帶，4#皮帶聯(lián)鎖點處于斷路狀態(tài)；作業(yè)人員用現(xiàn)場殘極塊將4#皮帶聯(lián)鎖開關強制閉合，并示意同崗位人員開啟4#皮帶運輸機，并在皮帶運行狀態(tài)下處置皮帶跑偏故障。???????二、事故經(jīng)過和救援情況（一）事故經(jīng)過2022年12月25日上午7時30分左右，熔鑄車間反射爐丙班副班長汪天鵬組織召開班前會，安排生產(chǎn)任務、進行安全交底，組織當班人員宣誓上崗，安排張希磊和汪玉文在45㎡反射爐4#皮帶進行上料作業(yè)。10時左右，汪玉文到達4#皮帶作業(yè)線，張希磊和汪玉文在4#皮帶頂部平臺作業(yè)。12時50分左右，張希磊告訴汪玉文：“皮帶跑偏，他下去看一下”。12時52分左右，張希磊到達皮帶尾部后將45㎡反射爐加料小車開離4#皮帶，在現(xiàn)場找了一塊殘極碎塊，將4#皮帶尾部連鎖開關強制閉合。12時53分左右，張希磊在皮帶尾部喊話，并用手勢示意汪玉文啟動4#皮帶，汪玉文隨即啟動皮帶，之后繼續(xù)進行進料作業(yè)。張希磊先在4#皮帶尾部滾筒南側檢查皮帶，后起身沿4#皮帶南側走臺檢查皮帶，之后又蹲在4#皮帶尾部滾筒北側檢查皮帶。12時54分左右，張希磊蹲在皮帶尾部滾筒北側檢查皮帶時，頭部及身體被卷入皮帶北側尾部滾筒與地面空隙之間，隨后整個人從皮帶西側轉(zhuǎn)動方向甩出。（二）救援過程事故發(fā)生后，13時04分左右，汪玉文因許久未見張希磊，遂從皮帶北側走臺去皮帶尾部查看，發(fā)現(xiàn)張希磊趴在皮帶尾部架子上，汪玉文立即向當班班長汪天鵬打電話報告情況，并到皮帶頂部平臺關閉皮帶運行開關。13時06分左右，汪天鵬向車間控制室電話報告事故情況，并安排現(xiàn)場人員撥打急救電話，隨后趕往現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，汪天鵬向區(qū)域班長梁浩強、當日值班人員熔鑄車間副主任孫武電話報告事故情況并保護現(xiàn)場。13時20分左右，金昌市中心醫(yī)院急救人員到達現(xiàn)場，確認張希磊死亡。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（三）事故傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成1人死亡（張希磊，男，漢族，26歲，金川集團公司鎳冶煉廠熔鑄車間職工），直接經(jīng)濟損失80萬元。三、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因現(xiàn)場作業(yè)人員張希磊違反反射爐進料崗位作業(yè)指導書操作規(guī)程和“保命條款”規(guī)定作業(yè)，人為干預4#皮帶聯(lián)鎖裝置，強制啟動皮帶，在運行狀態(tài)下檢查調(diào)整皮帶，致使身體被卷入皮帶，是造成事故的直接原因。（二）間接原因一是員工自我安全防范意識不強，對崗位安全風險認識不足，對進料崗位作業(yè)指導書和“保命條款”規(guī)定置若罔聞，發(fā)現(xiàn)故障未按程序報告處置，私自冒險違規(guī)操作。二是熔鑄車間對一線員工安全教育培訓不深不細，落實安全管理制度、規(guī)定仍有短板，“互保聯(lián)?！睓C制作用尚未有效發(fā)揮，對進料崗位安全風險辨識管控措施落實不到位，未對人為破壞聯(lián)閉鎖裝置后可能產(chǎn)生的異常動態(tài)風險研究制定預防管控措施。三是鎳冶煉廠在落實安全教育培訓、安全風險辨識管控、全員安全責任等方面仍有短板，事故警示教育尚未入腦入心，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識管控措施還有漏洞，全員安全責任意識的培養(yǎng)上還有差距。（三）事故性質(zhì)及類型經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，金川集團公司鎳冶煉廠“12.25”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類型為機械傷害。四、事故責任認定及處理建議（一）對事故責任人員的責任認定及處理建議1.張希磊，熔鑄車間反射爐丙班進料崗位員工，違反“保命條款”和進料崗位作業(yè)指導書規(guī)定作業(yè)，私自冒險處置皮帶跑偏故障，自我安全防范意識不強，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。2.汪玉文，熔鑄車間反射爐丙班進料崗位勞務用工，落實“互保聯(lián)?！睓C制不力，對互保對子張希磊的違規(guī)作業(yè)行為未及時制止，并配合實施，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議鎳冶煉廠按照公司有關規(guī)定進行處理。3.汪天鵬，熔鑄車間反射爐丙班副班長，對班組員工日常安全教育不到位，對員工日常操作行為引領糾偏不力，對班組的安全管理不嚴不實，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議鎳冶煉廠參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予汪天鵬行政記過處分。4.梁浩強，熔鑄車間反射爐區(qū)域班長，負責反射爐班組日常安全管理工作，組織班組落實安全管理制度和教育培訓不到位，對班組人員違規(guī)違章行為監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議鎳冶煉廠參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予梁浩強行政記過處分。5.賈長洪，熔鑄車間副主任，負責車間設備的管理，對日常設備檢修、維護、故障處理過程中的違章行為監(jiān)督檢查不力，在提升車間設備設施本質(zhì)化安全水平上還有短板，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議鎳冶煉廠參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予賈長洪行政記過處分。6.姚明安，熔鑄車間主任兼支部書記，負責車間全面工作，作為車間安全第一責任人，督促落實安全管理制度和員工教育培訓不力，安全風險管控不深入不細致，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議鎳冶煉廠參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予姚明安行政警告處分。7. 何寶宏，鎳冶煉廠裝備能源室主任，對全廠設備設施的本質(zhì)化提升及安全風險管控不到位，對設備設施隔離防護專項排查治理工作督促落實不力，對事故的發(fā)生負有責任。建議何寶宏向鎳冶煉廠作出書面檢查。8.徐欣，鎳冶煉廠副廠長，負責裝備管理、能源管理、檢修管理，分管裝備能源室、熔鑄車間，對分管責任區(qū)落實安全管理、教育培訓、安全風險管控和設備本質(zhì)安全水平提升不到位的問題督促指導不力，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議金川集團公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予徐欣行政警告處分。 ?9.?孫治忠，鎳冶煉廠廠長，全面負責鎳冶煉廠生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，對企業(yè)存在的安全管理不到位、教育培訓不深入等問題疏于管理，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，對孫治忠給予2021年度收入40%罰款的行政處罰。（二）對事故責任單位的處理建議金川集團公司鎳冶煉廠，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識管控措施還有漏洞，事故警示教育尚未入腦入心，全員安全責任落實還有差距，對事故的發(fā)生負有主體責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對鎳冶煉廠給予行政處罰。五、事故防范和整改措施（一）吸取教訓，切實強化警示教育。鎳冶煉廠要從“12.12”“12.25”兩起事故中深刻汲取教訓，深入分析事故成因、認真研究對策措施，系統(tǒng)剖析企業(yè)存在的制度短板、管理漏洞和設備缺陷，集中組織開展事故警示教育，把安全責任意識的提升和安全文化內(nèi)涵的培育作為預防安全事故的基礎性、根源性工作，讓所有員工真正從思想上筑牢安全生產(chǎn)的第一道防線，以謹小慎微的態(tài)度珍愛生命、謹記安全。?（二）落實責任，抓緊抓實安全管理。鎳冶煉廠要從嚴從實從細落實企業(yè)安全主體責任，強化問題導向，從細處著眼、小處著手，將安全管理落實在每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一個流程，強化職工安全與技能的培訓教育，加強員工互保聯(lián)保責任落實工作，從細節(jié)入手，讓每位員工深刻樹立互保聯(lián)保責任心，主動作為，避免產(chǎn)生麻痹思想，確保安全措施做嚴、風險辨識做細、管控措施做實，特別是建立完善新入職員工的導師帶徒和考評管理制度，在入職環(huán)節(jié)就要重視培育安全新人，塑造安全崗位，切實解決新員工安全責任意識、風險意識淡薄的問題。（三）主動預防，精準提升安全水平。鎳冶煉廠要從源頭上加強風險防范和事故預防，開展隔離防護完好性、聯(lián)閉鎖有效性的專項排查整治，梳理關鍵設備、偏僻崗位、偏遠崗位，加裝、完善視頻監(jiān)控實現(xiàn)全覆蓋，設置皮帶運輸機過載保護裝置，加強對臨時性作業(yè)過程危險作業(yè)風險點的辨識，做好安全管控措施，持續(xù)提升設備設施安全本質(zhì)化水平。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?金川集團股份有限公司鎳冶煉廠? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?“12.25”事故調(diào)查組