武漢經(jīng)開區(qū)武漢晨鳴漢陽紙業(yè)有限公司拆遷項目“11·4”一般物體打擊事故調查報告 ?2023年11月4日上午10點40分許，位于神龍大道33號的武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司拆遷項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起物體打擊事故，一名第三方廢料貨運司機開車經(jīng)過拆除車間施工區(qū)域時，被倒塌的墻面砸中，當場死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關規(guī)定，武漢經(jīng)開區(qū)成立了由區(qū)應急局為組長單位，區(qū)自然資源規(guī)劃局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等部門組成的武漢經(jīng)開區(qū)武漢晨鳴漢陽紙業(yè)有限公司拆遷項目“11·4”一般物體打擊事故調查組，對事故展開調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下： 一、事發(fā)工程及相關單位概況（一）工程概況工程名稱為武漢晨鳴漢陽紙業(yè)拆除施工項目（以下簡稱晨鳴拆除項目），拆除地址位于武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)武漢晨鳴漢陽紙業(yè)553畝生產(chǎn)用地范圍（不含武漢經(jīng)開實業(yè)及武漢巴博士租賃地塊）。發(fā)包人為武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司，承包人為武漢嘉安未來建筑工程有限公司。工程規(guī)模：房屋拆除建筑面積約為12.3萬平方米（最終實際拆除建筑面積以審計機構審核結果為準）。工程承包范圍：項目范圍內(nèi)所有框架結構廠房、鋼結構廠房、污水罐、紙漿罐、蓄水池、鐵路等所有造紙廠生產(chǎn)、辦公建筑和生產(chǎn)設施、地下管網(wǎng)、隱蔽工程的拆除及其他設施的整理等，實施拆除采取的揚塵污染、環(huán)保防治措施，渣土的清運并平整至正負零，達到政府收地標準，確保通過政府土儲中心組織的土地驗收。2023年4月28日，武漢市土地整理儲備中心武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分中心與武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司簽訂《國有建設用地使用權收回協(xié)議書》，約定由武漢市土地整理儲備中心武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分中心收回武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司的土地，并由武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司完成土地騰退工作，該土地位于武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)沌口街?20MA?地塊，土地使用權面積共計?368624.21 m，折合552.94?畝，土地證號分別為：武開國用[2002]字第9號，面積333520.59 m，折合500.28畝；武開國用[2004]字第29號，面積?7139.98 m，折合10.71畝；武開國用[2004]字第30號，面積?27963.64 m，折合41.95?畝，用途均為工業(yè)用地，使用類型為出讓。（二）事故相關單位概況1、建設單位概況：武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91420100271892354J，法定代表人：信某某，成立日期：2004年6月29日，公司類型：股份有限公司（中外合資、未上市），注冊資本21,136.7萬元人民幣，注冊地址：武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)神龍大道＊號。經(jīng)營范圍：機制紙、紙板、造紙原料的生產(chǎn)、銷售；造紙機械的生產(chǎn)、加工、銷售；普通貨運；進出口業(yè)務。2、施工總承包單位概況：武漢嘉安未來建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91420104MA4KUB9R4C，法定代表人：梅某維，成立日期：2017年05月22日，公司類型：有限責任公司，注冊資本：1000萬人民幣，注冊地址：武漢市硚口區(qū)陳家墩小區(qū)管煤宿舍＊棟＊單元＊層＊號。經(jīng)營范圍：建筑安裝工程、建筑工程、裝飾工程、土石方工程、園林綠化工程、市政公用工程、房屋拆除工程、土木工程、防水防腐保溫工程、門窗工程、模板腳手架工程的施工；建筑勞務分包；機械設備銷售、租賃、維修；建筑材料、化工產(chǎn)品（不含化學危險品）、電線電纜、電源設備的銷售。建筑企業(yè)施工勞務備案證書編號BA442001184，有效期至2024年4月08日。建筑企業(yè)資質證書編號D342212877，建筑工程總承包叁級，有效期至2024年4月28日。建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號為：（鄂）JZ安許證字[2023]002462，許可范圍：建筑施工，有效期至2026年03月20日。3、聯(lián)合施工承包單位概況：湖北楚風建設工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91420600MA48BP9M70，法定代表人：周某，成立日期：2016年9月28日，注冊資本：5000萬人民幣，注冊地址：大悟縣陽平鎮(zhèn)紅升村陽平新社區(qū)＊棟＊單元＊室。主要經(jīng)營范圍：房屋建筑安裝工程、建筑裝飾裝修工程?、水利水電工程、鋼結構工程、土石方工程、市政工程、園林綠化工程、消防工程、地基基礎工程、模板腳手架工程、環(huán)保工程、機電安裝工程、古建筑工程施工；建筑勞務分包；建筑工程信息咨詢、建設工程造價咨詢；建筑設備材料采購；建筑安全設施施工。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號D242126821，防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級，建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級，電子與智能化工程專業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，建筑工程施工總承包壹級，有效期至2024年3月27日。，安全生產(chǎn)許可證號為：（鄂）JZ安許證字[2017]017241，許可范圍：建筑施工，有效期至2026年5月6日。（三）事故發(fā)生項目安全管理情況武漢晨鳴漢陽紙業(yè)拆除施工項目招標文件中要求：投標人具備建設行政主管部門頒發(fā)在有效期內(nèi)的建筑工程施工總承包二級或以上資質，并具備有效的安全生產(chǎn)許可證；投標人擬派的項目經(jīng)理須具備建筑工程專業(yè)一級注冊建造師資格和有效的安全生產(chǎn)考核合格證書（B證）。武漢嘉安未來建筑工程有限公司和湖北楚風建設工程有限公司聯(lián)合體投標文件中承諾，工程項目經(jīng)理為：毛某，具備一級建造師注冊證書，注冊編號為：鄂1422016201725949，聘用企業(yè)為湖北楚風建設工程有限公司，注冊專業(yè)為建筑工程，有效期為2023-02-01至2026-01-31；具備安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為：鄂建安B（2017）0000604，職務為項目負責人（項目經(jīng)理），有效期為2023年5月15日至2026年6月30日。專職安全員為：陳某，具備安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為：鄂建安C2（2021）0037325。晨鳴拆除項目部實際現(xiàn)場負責人為：梅某川，不具備一級建造師注冊證書，不具備安全生產(chǎn)考核合格證書（B證）；僅具備安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為：鄂建安C2（2019）0013526，有效期為2022年12月31日至2025年12月31日。安全員為：梅某偉，具備安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為：鄂建安C2（2019）0013477，有效期為2022年12月31日至2025年12月31日；梅某林，具備安全生產(chǎn)考核合格證書，編號為：鄂建安C2（2019）0013383，有效期為2022年12月31日至2025年12月31日，現(xiàn)場其他項目管理人員均為武漢嘉安未來建筑工程有限公司人員。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）有關規(guī)定，拆除工程施工前，應對作業(yè)人員進行崗前安全教育和培訓，考核合格后方可上崗作業(yè)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。經(jīng)查，晨鳴拆除項目現(xiàn)場施工人員及第三方外來人員并未接受過安全教育培訓。根據(jù)《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）有關規(guī)定，拆除工程施工前，必須對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底，且應有記錄并簽字確認。經(jīng)查，現(xiàn)場施工人員均未接受過書面安全技術交底。根據(jù)《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》（JGJ147-2016）有關規(guī)定，對拆除工程施工的區(qū)域，應設置硬質封閉圍擋及安全警示標志，嚴禁無關人員進入施工區(qū)域。事發(fā)拆除作業(yè)區(qū)域僅有警戒線，現(xiàn)場未采取其他安全防護措施。（四）事故相關單位合約關系情況1、2023年7月25日，武漢嘉安未來建筑工程有限公司、湖北楚風建設工程有限公司簽訂《聯(lián)合體協(xié)議書》，雙方約定自愿組成聯(lián)合體，共同參加武漢晨鳴漢陽紙業(yè)拆除施工項目投標，由武漢嘉安未來建筑工程有限公司為聯(lián)合體牽頭人。其中武漢嘉安未來建筑工程有限公司主要負責本項目所有資質范圍內(nèi)容的勞務分包工作，湖北楚風建設工程有限公司主要負責本工程范圍內(nèi)的拆除工作。2、2023年7月31日，武漢嘉安未來建筑工程有限公司與湖北楚風建設工程有限公司組成的聯(lián)合體經(jīng)正式招投標程序中標該工程。3、2023年7月31日，武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司與湖北亞太建設監(jiān)理有限責任公司簽訂《環(huán)境工程監(jiān)理合同》，其中武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司為委托人，湖北亞太建設監(jiān)理有限責任公司為監(jiān)理人，委托人委托湖北亞太建設監(jiān)理有限責任公司實施武漢晨鳴拆除活動環(huán)境監(jiān)測及土壤修復工程監(jiān)理。4、2023年8月10日，發(fā)包人武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司與承包人武漢嘉安未來建筑工程有限公司簽訂《武漢晨鳴漢陽紙業(yè)拆除施工項目合同》，合同工期為80日歷天，工程合同價款為3201.322880萬元。合同中第二條安全約定，如發(fā)生安全事故，由乙方承擔一切經(jīng)濟損失及法律責任。雙方同時簽訂《安全管理協(xié)議》，約定由武漢嘉安未來建筑工程有限公司負總承包單位的安全管理職責。二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年11月4日上午7時左右，武漢嘉安未來建筑工程有限公司按照原定的施工計劃開始拆除4800車間，計劃使用帶破碎錘的兩節(jié)臂挖掘機從北面立柱開始拆除，由北往南，拆除南面立柱后房屋倒塌，預計房屋倒塌時間為上午9時30分至10時左右。上午9時左右，廢料回收人員楊某某聯(lián)系長期合作的貨車司機高某某來運輸廢料。上午9時05分左右高某某駕駛紅色農(nóng)用貨車（車牌號：鄂A5E39V）從北門進入，北門值班保安買某某聯(lián)系現(xiàn)場負責人梅某川確認后隨即放行，高某某自行進入，直接前往地磅處過磅。上午9時30分左右，高某某前往廢料堆放區(qū)拖廢舊，由于廢料區(qū)道路較窄，高某某由北往南前往西門處掉頭。行駛至4800車間拆除部分伸縮縫旁的樓孔，隨后開進樓孔欲倒車至拆除范圍后駛離，遭遇現(xiàn)場看護人員阻攔。高某某不顧阻攔，執(zhí)意倒車至拆除范圍內(nèi)，4800車間施工在拆建筑物隨即倒塌，司機高某某在車內(nèi)躲避不及，連同貨車被砸中。（二）事故救援情況現(xiàn)場工人立即撥打120、119，同時開展應急救援，上午11時左右，醫(yī)護人員宣布高某某已無生命跡象。事發(fā)拆除作業(yè)區(qū)域僅拉有警戒線，當天值守共有4名專職安全人員。（三）事故現(xiàn)場照片四、傷亡人數(shù)認定本起事故核定傷亡人數(shù)為：1人死亡。高某某，男，安徽安慶人，武漢晨鳴漢陽紙業(yè)拆除施工項目的廢舊貨物運送司機，狀態(tài)：死亡。五、事故原因分析事故調查組依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)定，通過事故調查和分析，認為造成事故的原因如下：（一）直接原因1、貨車司機高某某在拖廢舊時，未經(jīng)允許擅自進入拆除施工區(qū)域，未確認倒車區(qū)域是否安全，倒車進入拆除施工危險區(qū)域后，被4800車間的在拆倒塌建筑物砸中死亡。 （二）管理原因1、武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司：履行安全生產(chǎn)管理責任不到位。一是對晨鳴拆除項目人員配備到崗情況核查不嚴，未查實投標承諾中的項目負責人毛某未到崗，對晨鳴拆除項目管理不規(guī)范行為失察失管；二是未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未督促項目各參建單位有效落實安全管理責任；三是對承包單位現(xiàn)場履行安全職責情況核查不嚴，對承包單位履職安全管理職責不到位行為失察失管；四是與承包單位簽訂的《安全管協(xié)議》中部分條款為：如發(fā)生安全事故，由乙方承擔一切經(jīng)濟損失及法律責任，屬于無效的免責條款。2、武漢嘉安未來建筑工程有限公司：安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是對外來人員及車輛管理不到位，未對進入施工現(xiàn)場的人員進行安全技術交底；二是施工現(xiàn)場安全管理不到位，拆除施工區(qū)域未采取可靠安全措施實行封閉施工；三是對施工區(qū)域隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)拆除施工作業(yè)區(qū)域未使用硬質封閉圍擋及安全警示標志等隱患；四是安全教育培訓不到位，未對現(xiàn)場施工單位及第三方人員開展安全教育培訓。六、屬地和行業(yè)主管部門監(jiān)管情況1、智能制造產(chǎn)業(yè)園。該園區(qū)于2023年5月同市、區(qū)兩級應急管理局前往武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司進行安全檢查，該公司已經(jīng)停產(chǎn)，正在準備拆除相關事宜。園區(qū)及市區(qū)兩級應急管理局就拆除相關事宜對晨鳴做出了安全提示。2、區(qū)自然資源和規(guī)劃局。該局武漢市土地整理儲備中心武漢經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)分中心于2023年4月28日與武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司簽訂《國有建設用地使用收回協(xié)議》，該局于2023年5月12日向武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司下達《關于收回武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司國有土地使用權決定書》（武開資規(guī)函〔2023〕7號），對晨鳴拆除項目進行了不定期巡查和安全提示，巡查過程中未發(fā)現(xiàn)該項目存在的安全生產(chǎn)管理問題。七、事故性質、事故責任區(qū)分及處理建議經(jīng)調查認定，該事故是一起因施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任不落實、安全管理不到位、安全教育培訓不深入引起的生產(chǎn)安全責任事故。依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調查組對事故有關單位和人員的處理建議如下：一是對武漢嘉安未來建筑工程有限公司項目負責人梅某川、法定代表人梅某維、武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司安全員楊某某、法定代表人信某某、武漢嘉安未來建筑工程有限公司、武漢晨鳴漢陽紙業(yè)股份有限公司實施行政處罰。二是對上述及其他相關責任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理的，有關處理結果應報區(qū)應急局備案。八、事故防范及整改措施為深刻吸取本次事故教訓，舉一反三抓好全區(qū)建筑施工及設備安裝等行業(yè)領域安全生產(chǎn)管理，堅決防范此類事故再次發(fā)生，進一步強化全區(qū)建筑拆除行業(yè)安全監(jiān)管，現(xiàn)提出如下措施建議：1、提高思想認識，保持對安全生產(chǎn)工作的高度重視。各部門、各單位要深入貫徹落實市、區(qū)有關指示批示精神及區(qū)安委會第三次擴大會議精神，進一步樹牢安全發(fā)展理念，從思想上、政治上、行動上重視安全生產(chǎn)工作，深入分析生產(chǎn)安全事故管控中存在的問題和短板，堅決落實“安全生產(chǎn)十五條措施”“三管三必須”“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，層層壓實安全生產(chǎn)責任，采取有力措施，堅決遏制事故頻發(fā)勢頭，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。2、行業(yè)主管部門和屬地管理部門要加強對安全生產(chǎn)工作的管理。行業(yè)主管部門和屬地管理部門，按照“三個必須”和屬地監(jiān)管職責要求，持續(xù)強化和落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任與部門監(jiān)管責任，加大對所屬行業(yè)、轄區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位安全監(jiān)管力度，細化監(jiān)管措施，加強檢查督導，加大對違章操作、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為的查處力度，確保所屬行業(yè)、轄區(qū)各領域生產(chǎn)安全。3、強化對項目現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培訓和針對性安全技術交底。工程項目部應并嚴格遵守和落實相關安全管理規(guī)定，對作業(yè)人員進入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)前進行登記和三級安全教育，指導并督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位中存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。在施工過程中對于發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患和違章違規(guī)行為，要及時要求停止作業(yè)和排查整改以消除隱患。4、針對性加強物體打擊事故預防。一要落實建筑拆除工程拆除作業(yè)區(qū)域安全防護措施，在拆除作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場設置牢固、規(guī)范的安全防護設施和安全警示標志，并對防護措施進行經(jīng)常性巡查。二要工程安全管理人員加強防范現(xiàn)場拆除作業(yè)安全教育培訓和針對性安全交底工作，并將防范物體打擊事故作為安全教育培訓的重點。三要重點監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則正確規(guī)范佩戴、使用安全防護用品。???武漢經(jīng)開區(qū)“11·4”事故調查組?2023年12月?