英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)依格孜牙分公司“5·8”高空作業(yè)墜落事故調(diào)查報(bào)告 ? ? ? ? ? ?????2023年5月8日23時(shí)54分許，英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)依格孜牙分公司發(fā)生一起高空作業(yè)墜落事故，造成1名人員死亡。? ? ? ? 事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，英吉沙縣人民政府成立了“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），組長(zhǎng)由政府副縣長(zhǎng)努爾艾力江·米吉提擔(dān)任，成員由縣應(yīng)急管理局、公安局、人民檢察院、人社局、依格孜牙鄉(xiāng)人民政府、工會(huì)有關(guān)工作人員組成。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，分析了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故中涉及的人員、單位等基本情況 ? ?沈某某，男，漢族，53歲，身份證號(hào)：512533********1336，戶籍：四川省珙縣人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司維修工，事故發(fā)生時(shí)受重傷，于5月9日12時(shí)50分在縣人民醫(yī)院救治無效死亡。陳某某，男，漢族，51歲，身份證號(hào)：512530********5794，戶籍：四川省長(zhǎng)寧縣人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司維修工，事發(fā)時(shí)與沈恒松同在腳手架上，未受傷。張某某，男，漢族，44歲，身份證號(hào)：512530********5771，戶籍：四川省長(zhǎng)寧縣人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司維修組負(fù)責(zé)人，事發(fā)時(shí)，位于腳手架下方，距離高空作業(yè)區(qū)最近，為作業(yè)安全現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人。高某某，男，漢族，55歲，身份證號(hào)：370829********291X，戶籍：山東省嘉祥縣人，英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司生產(chǎn)組負(fù)責(zé)人，事發(fā)時(shí)，在腳手架下方，負(fù)責(zé)傳遞開機(jī)信息。圖某，男，維吾爾族，58歲，身份證號(hào)：653123********3134，戶籍：新疆英吉沙縣依格孜牙鄉(xiāng)人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司生產(chǎn)組工人，事發(fā)時(shí)，在腳手架下方，高小軍旁傳遞信息。麥某，男，維吾爾族，29歲，身份證號(hào)：653123********3139，戶籍：新疆英吉沙縣依格孜牙鄉(xiāng)人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司生產(chǎn)組機(jī)控室開機(jī)工，事發(fā)時(shí)，在機(jī)控室負(fù)責(zé)維修后的開機(jī)工作。 ? ?楊某某，男，漢族，33歲，身份證號(hào)：370826********7416，戶籍：山東省濟(jì)寧市人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人，事發(fā)時(shí)在辦公區(qū)。王某某，男，漢族，25歲，身份證號(hào)：620523********0372，戶籍：新疆伽師縣人。英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)公司依格孜牙鄉(xiāng)分公司負(fù)責(zé)人，事發(fā)時(shí)在辦公區(qū)。二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年5月8日23時(shí)53分許，英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)依格孜牙鄉(xiāng)分公司砂石料廠外包公司維修部3名工人，（外包公司：英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司）于20時(shí)31分穿戴好反光衣和安全帽從魯英砂石料廠生活區(qū)前往生產(chǎn)區(qū)正常上晚班。21時(shí)許，晚班工人發(fā)現(xiàn)自然篩分線3號(hào)傳送帶存在異常，于是叫來維修組人員進(jìn)行維修。通過監(jiān)控視頻及筆錄情況，22時(shí)10分許維修部三人開始搭設(shè)腳手架作業(yè)，對(duì)軸承進(jìn)行更換。維修完畢，死者說“開機(jī)試一下”，另兩名維修組員工、1名生產(chǎn)組負(fù)責(zé)人依次傳話給生產(chǎn)組控制室開機(jī)操作，傳送帶運(yùn)轉(zhuǎn)后，死者手被傳送帶卷入，而后掉下腳手架，同班組人員發(fā)現(xiàn)后立即停機(jī)，將死者送往縣人民醫(yī)院救治，于2023年5月9日12時(shí)50分救治無效死亡。（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況 ? ?事故應(yīng)急救援情況：發(fā)生事故后，維修組組長(zhǎng)張某某立即撥打120進(jìn)行搶救，同時(shí)向英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人楊某某進(jìn)行匯報(bào)，楊某某5分鐘左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即組織人員將死者送往縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治。事故善后處置情況：接報(bào)后，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)等同志第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)調(diào)查事故原因、處置善后事宜，安排應(yīng)急管理局、公安局、依格孜牙鄉(xiāng)聯(lián)合相關(guān)單位立即認(rèn)真開展事故調(diào)查，安排縣網(wǎng)信部門加大對(duì)輿情的關(guān)注、應(yīng)對(duì)和協(xié)調(diào)處理力度，避免因處置不妥而引發(fā)次生事故及因輿情管理不當(dāng)而引發(fā)輿論炒作問題，安排英吉沙縣魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)有限公司先將死亡人員妥善安置在英吉沙縣殯儀館，并通知家屬來英協(xié)商處置善后事宜，目前英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司已與死者家屬協(xié)商完畢。三、事故造成的人員傷亡情況此次事故共造成1人死亡。沈某某，男，漢族，53歲，身份證號(hào)：512533********1336，戶籍：四川省珙縣人。英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司維修工，事故發(fā)生時(shí)受重傷，事故發(fā)生后立即送往縣人民醫(yī)院救治，于5月9日12時(shí)50分救治無效死亡。四、事故發(fā)生的原因和事故的性質(zhì)（一）直接原因 ? ?死者通知控制室啟動(dòng)設(shè)備后，未與運(yùn)行設(shè)備保持安全距離，同時(shí)違反操作規(guī)程直接接觸正在運(yùn)行的設(shè)備導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因一是維修組工人進(jìn)行高空維修作業(yè)未按要求系安全繩；二是英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)主體責(zé)任未履行到位，對(duì)員工安全維修操作規(guī)范、安全教育培訓(xùn)不到位；三是英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)有限公司對(duì)承包生產(chǎn)公司（英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司）安全監(jiān)管不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，英吉沙縣“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未履行到位，對(duì)員工安全維修操作規(guī)范、安全教育培訓(xùn)不到位，維修工安全意識(shí)薄弱，違章操作，導(dǎo)致發(fā)生事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，由應(yīng)急管理局依法進(jìn)行立案處罰。? ? ? ?英吉沙魯英工業(yè)投資開發(fā)集團(tuán)有限公司對(duì)承包生產(chǎn)公司（英吉沙縣魯通建材有限責(zé)任公司）安全監(jiān)管不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十七條由應(yīng)急管理局依法進(jìn)行立案處罰。 ? ?六、防范措施及要求（一）一是要求魯英公司與魯通建材公司必須深刻反思事故原因，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，履行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法定職責(zé)，按照“一必須、五到位”的要求，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要強(qiáng)化源頭治理，重視安全設(shè)施“三同時(shí)”工作管理，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真組織對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)程序和審批制度，強(qiáng)化安全檢查和隱患排查工作，做好崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全警示標(biāo)志、應(yīng)急處置卡設(shè)置工作，落實(shí)有效管控措施，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。二是要求魯英公司與魯通建材公司再次對(duì)整個(gè)廠區(qū)生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等各環(huán)節(jié)隱患進(jìn)行全面排查，建立臺(tái)賬，徹底整改，對(duì)各項(xiàng)標(biāo)識(shí)重新安排，強(qiáng)化提醒；對(duì)各類制度、流程重新審定，是否有安全漏洞，堅(jiān)決防范杜絕各類事故的發(fā)生。（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要進(jìn)一步加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管力度，按照“全覆蓋，零容忍，嚴(yán)執(zhí)法，重實(shí)效”的要求，繼續(xù)深入開展安全大排查大整治工作，對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全投入不足、安全措施不到位、違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為要按照相關(guān)法律規(guī)定予以堅(jiān)決處理，及時(shí)消除各類事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。 ? ?（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要認(rèn)真分析事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真組織對(duì)本領(lǐng)域內(nèi)防機(jī)械傷害、防高處墜落事故隱患開展專項(xiàng)排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)督促企業(yè)整改到位。要組織開展專題警示教育，將此事故教訓(xùn)傳達(dá)至每一個(gè)企業(yè)，傳達(dá)至每一位群眾，要求各企業(yè)要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，全面開展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治，堅(jiān)決遏制各類安全事故多發(fā)頻發(fā)勢(shì)頭，確保全縣安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好。?英吉沙縣“5·8”魯英砂石料廠高空墜落生產(chǎn)安全事故調(diào)查組?? ? ??????????2023年7月10日??