瀘縣XX鎮(zhèn) “11?17”一般事故調(diào)查報告?2022年11月17日17時45分，瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m處發(fā)生一起混凝土罐車傾覆事故，致駕駛員王某成受傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失135萬元。一、基本情況（一）事故車輛及司法鑒定情況1.事故車輛情況車輛類型：中型特殊結(jié)構(gòu)貨車；所有人：四川某建筑公司；使用性質(zhì)：營轉(zhuǎn)非；品牌型號：南駿牌CNJ5120GJBFPB34M；注冊日期：2015年8月26日；發(fā)證日期：2022年11月3日；核定載人數(shù)：3人；總質(zhì)量：11995kg，整備質(zhì)量：6400kg，核定載質(zhì)量：5400kg，外廓尺寸：6860×2230×3290mm；強制報廢期止：2030年8月26日；檢驗有效期至：2023年8月。2022年8月25日，購買機動車交通事故責任強制保險。2.司法鑒定情況? ??2022年11月22日，瀘州科正司法鑒定中心《司法鑒定意見書》（瀘科正司鑒〔2022〕車鑒字第831號），南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車轉(zhuǎn)向系、制動系所檢項目性能事故前符合國家GB7258-2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中相關(guān)安全技術(shù)條件。（二）事故死者及司法鑒定情況1.事故死者基本情況王某成，男，39歲，漢族，身份證：5105211983XXXX12XX，家庭住址：瀘縣XX鎮(zhèn)XX村七組225號。系南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車駕駛員，初次領(lǐng)證日期：2008年5月9日；準駕車型：A1A2E；有效期至：2028年5月9日。2.司法鑒定情況2022年12月12日，四川菲斯特司法鑒定所《司法鑒定意見書》（川菲司鑒所〔2022〕病鑒字第306號）鑒定意見：死者王某成系機械性暴力致顱腦損傷死亡。（三）事故車輛和駕駛?cè)斯芾砬闆r? ??瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程項目部未將南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車納入工程施工設(shè)備進場報驗管理，也未組織駕駛?cè)送跄吵蛇M行安全生產(chǎn)教育和培訓及安全技術(shù)交底。（四）事故現(xiàn)場勘查及天氣情況1.現(xiàn)場勘查接到事故報告后，XX鎮(zhèn)人民政府、縣公安局、縣應急局、縣水務(wù)局第一時間趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查。事故地點位于瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m處，新建施工便道系碎石泥土路面，駕駛員王某成倒車處施工便道長度為11.0m、寬度在8.4m-5.6m之間。倒車處施工便道斜土坡邊沿有滑擦痕，痕跡長為6.0m、寬為3.2m，斜土坡面長為7.2m-7.4m，坡腳至混凝土堡坎擋墻基礎(chǔ)高度為3.0m（已澆筑好混凝土擋墻高度為1.7m、擋墻至坡腳高度為1.3m），擋墻基礎(chǔ)至施工便道路面垂直高度為9.3m。斜坡面至混凝土堡坎擋墻處有一塊混凝土溜槽?；炷帘た矒鯄A(chǔ)至XX溪河岸寬為6.4m，為濱河路步行道基礎(chǔ)碎石路面? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 瀘縣公安局交警大隊事故現(xiàn)場繪制圖傾覆側(cè)翻的混凝土罐車頭朝XX溪河方向，尾部罐體內(nèi)裝滿混凝土正對著擋墻基礎(chǔ)。罐車左側(cè)罐體上有擠壓彎曲的擋墻鋼條嵌入，駕駛室嚴重擠壓變形，駕駛室頂棚、轉(zhuǎn)向機和座位擠壓相連，左側(cè)車門掉落解體，左方向輪胎、掉落的駕駛室門和亂石堆上有血跡。2.天氣情況晴天。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況? ??（一）事故發(fā)生及應急救援情況2022年11月17日17時45分許， 四川某建筑公司駕駛員王某成駕駛南駿牌中型特殊結(jié)構(gòu)貨車在自建攪拌站裝載混凝土到達瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程B左0+600m施工便道處，在無人指揮下倒車卸料時發(fā)生車輛傾覆側(cè)翻，致駕駛員王某成受傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，項目負責人張某隨即調(diào)派兩臺挖掘機到達事發(fā)現(xiàn)場，使用挖斗將傾覆側(cè)翻的混凝土罐車扶正。17時49分，瀘縣綜合應急救援大隊云錦中隊接指揮中心搶險救援指令，于18時16分到達事故現(xiàn)場組織救援。18時30分，被困人員王某成被救出并移交瀘縣中醫(yī)醫(yī)院急救醫(yī)務(wù)人員。18時47分，急救醫(yī)生診斷為開放性顱腦損傷死亡。隨后，120救護車將王某成遺體送往瀘縣殯儀管理所存放。（二）應急處置及評估情況接到事故報告后，縣政府立即啟動生產(chǎn)安全事故應急預案，XX鎮(zhèn)人民政府、縣公安局、縣應急局、縣水務(wù)局等部門立即趕赴事故現(xiàn)場，組織開展現(xiàn)場勘查、事故調(diào)查、善后處理和社會穩(wěn)控等工作。整個處置工作做到了響應及時、行動迅速、組織有力、現(xiàn)場救援有序。（三）直接經(jīng)濟損失? ??2022年11月23日，四川某建筑公司與王某成家屬達成死亡賠償協(xié)議，死者家屬已得到妥善安撫，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定，直接經(jīng)濟損失135.00萬元。三、事故原因、性質(zhì)（一）直接原因王某成，駕駛機動車倒車卸料過程中，未確保施工便道高坎臨邊安全距離，操作不當致傾覆。（二）間接原因1.四川某建筑公司，承擔堤防施工管理，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。勞務(wù)項目負責人不符合建筑業(yè)人員資質(zhì)，未經(jīng)負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核；教育和培訓不到位，對新工人崗前安全生產(chǎn)教育和培訓時間不足；未向駕駛員王某成開展安全和技術(shù)交底，且安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的駕駛員王某成上崗作業(yè)；現(xiàn)場安全監(jiān)護不到位，邊坡砌筑作業(yè)，未安排專門人員現(xiàn)場監(jiān)護。2.項目負責人，未依法履職。未組織制定本項目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織制定本項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全檢查；未組織建立并落實混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全風險管控工作機制。? ??（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認定，瀘縣XX鎮(zhèn)“11?17”一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任及處理建議（一）責任人員1.王某成，駕駛員。駕駛機動車倒車卸料過程中，未確保施工便道高坎臨邊安全距離，操作不當致傾覆。本次事故中負直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究。2.張某，四川某建筑公司授權(quán)項目負責人，履行項目負責人安全生產(chǎn)工作職責不到位。未組織或參與擬訂本項目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料風險辨識和評估；未組織或參與本項目安全生產(chǎn)教育和培訓；未及時制止和糾正混凝土罐車在高坎臨邊且無人指揮作業(yè)下倒車卸料。本次事故中負管理責任，由縣應急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。3.肖某某，瀘縣XX鎮(zhèn)XX工程項目經(jīng)理，履行主要負責人安全生產(chǎn)工作職責不到位。未組織制定本項目混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全操作規(guī)程；未組織建立混凝土罐車高坎臨邊倒車卸料安全風險辨識和管控工作機制；未組織制定本項目安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織開展混凝土罐車在高坎臨邊倒車卸料安全檢查。本次事故中負領(lǐng)導責任，由縣應急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。? ??（二）責任單位。四川某建筑公司，履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，堤防施工安全風險辨識和管控不足。授權(quán)項目負責人未經(jīng)負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核；對新工人崗前安全生產(chǎn)教育和培訓時間不足；未向駕駛員王某成開展安全和技術(shù)交底，且安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的駕駛員王某成上崗作業(yè)；邊坡砌筑作業(yè)，未安排專門人員進行現(xiàn)場管理。本次事故中負主要管理責任，由縣應急管理部門按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。五、事故防范和整改措施針對事故暴露出的問題，為進一步細化工作措施，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下工作要求：（一）切實落實安全生產(chǎn)主體責任。四川某建筑公司，應切實落實安全生產(chǎn)主體責任，深刻汲取此次事故教訓，舉一反三。按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對新上崗作業(yè)人員開展崗前“三級”安全生產(chǎn)教育和培訓，嚴格崗前安全生產(chǎn)教育和培訓時間，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的作業(yè)人員，不得安排上崗作業(yè)；特別是高坎邊坡砌筑、基坑開挖、臨時用電、吊裝等危險作業(yè)場所，必須安排專門人員現(xiàn)場管理，確保安全措施和操作規(guī)程落實；施工現(xiàn)場作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴勞動防護用品。? ??（二）全面落實管理人員安全責任。項目負責人和安全生產(chǎn)管理人員應認真組織學習并貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，組織制定切實可行的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，認真組織開展安全生產(chǎn)檢查并作好記錄，加大對職工違章行為監(jiān)督檢查，切實做到先安全后作業(yè)，不安全不作業(yè)。（三）強化屬地和行業(yè)安全監(jiān)管。XX鎮(zhèn)人民政府、縣水務(wù)局、瀘縣水旱災害防御中心要按照安全生產(chǎn)“三個必須”和屬地監(jiān)管的要求，以問題為導向，加大施工作業(yè)現(xiàn)場安全檢查，督促各施工單位依法依規(guī)落實安全生產(chǎn)主體責任；要強化治違力度，對違反操作規(guī)程的行為，采取有力措施依法查處，切實管控風險隱患，遏制安全事故的發(fā)生。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?瀘縣XX鎮(zhèn) “11?17”一般事故調(diào)查組? ??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2022年12月27