德陽(yáng)高新成都某項(xiàng)目管理有限公司“2024?6?22”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告? ??? ? ? ? ???2024年6月22日2時(shí)20分許，成都某項(xiàng)目管理有限公司承建的位于德陽(yáng)高新區(qū)的四川某紙業(yè)有限公司40萬(wàn)噸高強(qiáng)包裝用紙擴(kuò)建技術(shù)改造項(xiàng)目污水四期新增生化處理系統(tǒng)土建工程項(xiàng)目在施工作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約185萬(wàn)元。事故發(fā)生后，廣漢市應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令225號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)及《廣漢市人民政府關(guān)于授權(quán)市應(yīng)急局調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故的通知》（廣府函〔2019〕68號(hào)）等規(guī)定，成立德陽(yáng)高新成都某項(xiàng)目管理有限公司“2024?6?22”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。事故調(diào)查組由市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市人社局、市總工會(huì)、德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局派員組成，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。聘請(qǐng)安全技術(shù)專家和律師參加事故調(diào)查工作。? ??事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)、綜合研判，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，德陽(yáng)高新成都某項(xiàng)目管理有限公司“2024?6?22”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況1.事故發(fā)生單位（1）基本情況成都某項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱：成都某公司）（公司基本情況略）。（2）行政許可情況（3）項(xiàng)目承攬情況2.事故發(fā)生單位安全管理情況（1）項(xiàng)目部組成情況? ??成都某公司現(xiàn)有員工45人（其中安全管理人員2人），公司自與四川某建筑工程股份有限公司簽訂四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程《工程勞務(wù)分包施工合同》后，成立了項(xiàng)目安全管理組織機(jī)構(gòu)，任命楊某為項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人、黃某為項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人、徐某為項(xiàng)目專職安全員。（2）建章立制情況成都某公司制定有安全管理制度匯編，其中包含安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全觀察和隱患排查制度、安全教育培訓(xùn)管理制度、安全例會(huì)制度等。還制定有平刨機(jī)、高處作業(yè)、泥工等17項(xiàng)安全操作規(guī)程。（3）預(yù)案管理情況成都某公司編制有《40萬(wàn)噸包裝用紙擴(kuò)建技術(shù)改造項(xiàng)目污水四期新增生化處理系統(tǒng)土建工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案》和高處墜落、物體打擊等8個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，細(xì)化了應(yīng)急救援體系，儲(chǔ)備有滅火器、醫(yī)療箱等應(yīng)急救援物資，但未根據(jù)項(xiàng)目施工實(shí)際制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案。項(xiàng)目部在2024年5月7日進(jìn)行了模擬消防事故演練、模擬高空墜落事故演練、模擬意外觸電事故演練等活動(dòng)。（4）教育培訓(xùn)情況? ??成都某公司制定了2024年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，與各班組簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)。2024年5月2日，成都某公司與張某龍等從業(yè)人員簽訂了勞務(wù)合同；簽訂當(dāng)日對(duì)張某龍等從業(yè)人員開(kāi)展了入場(chǎng)教育、“三級(jí)”教育、磚工班組教育、抹灰班組教育等安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。張某龍為泥工班組作業(yè)人員。項(xiàng)目部分別在5月10日、15日、31日、6月5日、21日開(kāi)展了班前安全教育、技術(shù)交底。項(xiàng)目部分別在5月3日、11日、19日、26日、6月3日、11日、20日對(duì)項(xiàng)目全體施工人員開(kāi)展了班組安全活動(dòng)和周講評(píng)?！叭?jí)”安全教育記錄卡顯示，張某龍?jiān)?月2日1個(gè)工作日內(nèi)完成了三級(jí)教育培訓(xùn)內(nèi)容，學(xué)時(shí)為8學(xué)時(shí)，不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條第一款崗前安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)的規(guī)定。（5）項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理情況技術(shù)交底卡顯示：安全技術(shù)交底內(nèi)容包括“夜間澆砼時(shí)應(yīng)有充足的照明”、班組安全活動(dòng)記錄內(nèi)容包括“在沒(méi)有防護(hù)設(shè)施的2m高處，懸崖和陡坡施工作業(yè)必須系好安全帶；危險(xiǎn)區(qū)域要有明顯標(biāo)志，要采取防護(hù)措施，夜間要設(shè)紅燈示警；高處作業(yè)必須系好合格的安全帶，高掛低用；夜間施工必須要有充分的照明”。? ??經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘確認(rèn)：該項(xiàng)目在夜間拋光作業(yè)時(shí)未保證有充足的燈光照明；沒(méi)有監(jiān)督教育施工人員在好氧池頂部施工作業(yè)必須系好安全帶，高掛低用；好氧池頂部施工區(qū)域未設(shè)置明顯標(biāo)志，觀察孔未采取安裝防護(hù)欄橫桿、防護(hù)網(wǎng)等防護(hù)措施，夜間未設(shè)紅燈示警。（6）項(xiàng)目日常檢查情況成都某公司在5月6日、16日、27日、6月8日、20日對(duì)該項(xiàng)目的厭氧池、好氧池、配電風(fēng)機(jī)房等部位進(jìn)行開(kāi)展了安全檢查，其中6月20日檢查發(fā)現(xiàn)好氧池有個(gè)別臨洞口防護(hù)架未拉防護(hù)網(wǎng)并要求立即整改，同時(shí)要求檢查水平桿是否牢固可靠，復(fù)查意見(jiàn)為“進(jìn)一步做好巡查工作”，未明確是否整改完畢。未發(fā)現(xiàn)好氧池頂部存在施工照明不良、未設(shè)置紅燈警示等事故隱患。（7）勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放情況項(xiàng)目部根據(jù)施工管理需要向施工作業(yè)人員先后2次發(fā)放了勞動(dòng)防護(hù)用品，張某龍?jiān)?月3日從項(xiàng)目部領(lǐng)取安全帽1頂、安全繩1副，5月5日領(lǐng)取反光背心1副。（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2024年6月21日下午，成都某公司對(duì)污水四期土建工程項(xiàng)目中的好氧池頂部進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)，根據(jù)施工進(jìn)度安排，泥工班組張某龍、屈某喜等5人在班組長(zhǎng)黃某金的帶領(lǐng)下，在21日晚對(duì)新澆筑的好氧池頂部進(jìn)行混凝土收光作業(yè)。22日凌晨2時(shí)20分許張某龍?jiān)谑褂脪伖鈾C(jī)對(duì)好氧池頂部進(jìn)行混凝土收光作業(yè)時(shí)，不慎從好氧池頂部觀察孔跌落至好氧池底部地面受傷，經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。? ??（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)踏勘及現(xiàn)場(chǎng)目擊證人確認(rèn)：四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目中涉及的好氧池為事故第一現(xiàn)場(chǎng)；好氧池頂部有數(shù)個(gè)觀察孔，為6.36米x3.9米長(zhǎng)方形洞孔，觀察孔相鄰間距為1.2米，好氧池底部為混凝土澆筑地面，距頂部7.5米；在好氧池頂部區(qū)域未設(shè)置有滿足施工需要的安全警示標(biāo)志、生命線、紅燈警示等標(biāo)識(shí)；好氧池頂部除事故發(fā)生位置觀察孔外，均設(shè)置有安全防護(hù)網(wǎng)、防護(hù)欄等安全設(shè)施；張某龍?jiān)谶M(jìn)行收光作業(yè)時(shí)穿戴有安全帽、手套、安全繩，但未將安全繩掛靠在可靠位置。經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)踏勘確認(rèn)：好氧池頂部作業(yè)區(qū)域有天宇牌600-1000型地面抹光機(jī)（俗稱：拋光機(jī)、磨光機(jī)）1臺(tái)，抹光機(jī)出廠日期：2023年12月8日，項(xiàng)目部于5月5日、6月10日對(duì)該設(shè)備進(jìn)行了維修保養(yǎng)，設(shè)備能夠正常使用，抹光機(jī)使用手冊(cè)明確“操作時(shí)必須戴絕緣手套，手柄上抬或下壓時(shí)用力不要太重，否則會(huì)造成移動(dòng)太快無(wú)法控制”。? ??（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣185萬(wàn)元。（五）其他情況經(jīng)查詢核實(shí)：事發(fā)當(dāng)日廣漢市最低氣溫 22℃，最高氣溫 34℃，多云，東南風(fēng)2級(jí)，空氣質(zhì)量?jī)?yōu)，未發(fā)生地質(zhì)災(zāi)害。該事故未引發(fā)網(wǎng)絡(luò)輿情。二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況6月22日2時(shí)30分許，廣漢市應(yīng)急局局長(zhǎng)蔣曉鷗接德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局副局長(zhǎng)向德洲電話報(bào)告：四川某紙業(yè)有限公司內(nèi)在建項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故，有人員受傷。接情況報(bào)告后，蔣曉鷗立即與執(zhí)法大隊(duì)工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，于2時(shí)51分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解情況、開(kāi)展事故救援。6月22日2時(shí)31分許，成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院接成都某公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某電話求助，120急救車(chē)于2時(shí)50分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)受傷人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。6月22日2時(shí)32分許，德陽(yáng)市110指揮中心接成都某公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某事故報(bào)告后，廣漢市公安局向陽(yáng)派出所趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。? ??6月22日2時(shí)34分許，德陽(yáng)市119指揮中心接到成都某公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某事故報(bào)告后，廣漢市消防救援大隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援。6月22日4時(shí)12分許，市應(yīng)急局在核實(shí)相關(guān)信息后向市委市政府及有關(guān)市領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故情況。同時(shí)向德陽(yáng)市應(yīng)急管理局指揮中心報(bào)告了事故情況。6月22日8時(shí)11分許，市應(yīng)急局將事故相關(guān)情況錄入了應(yīng)急管理部生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)信息直報(bào)系統(tǒng)。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況1.政府部門(mén)應(yīng)急處置情況接到事故情況報(bào)告后，市公安局、市應(yīng)急局、德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局、消防救援大隊(duì)等單位有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，了解核實(shí)事故情況，并協(xié)助當(dāng)事單位處理善后事宜。2.成都某公司應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某、安全員徐某在接報(bào)后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并停止項(xiàng)目相關(guān)施工作業(yè)，組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員實(shí)施應(yīng)急救援，及時(shí)撥打110、119、120救援電話，在消防救援人員的協(xié)助下于3時(shí)00分通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)吊車(chē)將受傷的張某龍從好氧池底部救援至污水四期土建工程項(xiàng)目靠近好氧池的地面，120醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者張某龍開(kāi)展醫(yī)療救治，公安部門(mén)工作人員對(duì)事故可能涉及的情況進(jìn)行刑事偵查。? ??（三）醫(yī)療救治和善后情況張某龍被轉(zhuǎn)移至地面后，青白江區(qū)人民醫(yī)院急診科醫(yī)生對(duì)張某龍進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，初步診斷為特重型開(kāi)放性顱腦損傷。經(jīng)搶救無(wú)效于3時(shí)30分確認(rèn)死亡。德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局工作人員協(xié)助當(dāng)事企業(yè)及時(shí)安撫家屬，處理善后事宜。經(jīng)當(dāng)事雙方友好協(xié)商，于22日達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，簽訂《關(guān)于張某龍工亡賠償協(xié)議書(shū)》，并于當(dāng)日一次性向張某龍家屬支付了關(guān)于張某龍工亡的喪葬費(fèi)、一次性工亡金、家屬處理喪事的誤工費(fèi)、交通費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金、家庭困難幫助金等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣185萬(wàn)元。（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估綜合評(píng)估：該事故應(yīng)急處置工作及時(shí)高效。各市級(jí)部門(mén)、單位在事故發(fā)生后響應(yīng)迅速、協(xié)同得當(dāng)、救援及時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)查勘全面、善后處置平穩(wěn)有序、信息管控得當(dāng)，未引發(fā)網(wǎng)絡(luò)輿情。三、事故原因分析（一）直接原因分析張某龍安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程、未正確使用安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，在進(jìn)行混凝土收光作業(yè)時(shí)，不慎從好氧池頂部觀察孔跌落至好氧池底部地面受傷，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。? ??（二）間接原因分析1.安全措施落實(shí)：該項(xiàng)目組織的現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第3.0.4條、第3.0.5條、第4.1.1條、第4.3.1 條、第4.3.5 條的要求落實(shí)安全措施。2.現(xiàn)場(chǎng)管理：項(xiàng)目部在好氧池頂部區(qū)域未設(shè)置有滿足施工需要的安全警示標(biāo)志、生命線、紅燈警示等標(biāo)識(shí)；好氧池頂部事故發(fā)生位置未設(shè)置有安全防護(hù)網(wǎng)、防護(hù)欄等安全設(shè)施；未發(fā)現(xiàn)張某龍等施工作業(yè)人員未正確佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品。3.安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)：項(xiàng)目部未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；未嚴(yán)格落實(shí)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；組織施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等；未根據(jù)項(xiàng)目施工實(shí)際制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案。（三）其他可能因素排除經(jīng)廣漢市公安局刑偵大隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行刑事勘查確認(rèn)：6月22日，成都某公司泥工張某龍?jiān)谒拇臣垬I(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目進(jìn)行混凝土收光作業(yè)中發(fā)生的高處墜落事故，排除他殺等故意傷害及自殺等其他情形。? ??四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題（一）事故單位成都某公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在承建的四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目施工過(guò)程中未認(rèn)真組織作業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，組織新入職員工“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足24學(xué)時(shí)，沒(méi)有保證張某龍等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，了解存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急處理措施；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，發(fā)現(xiàn)觀察孔未安裝防護(hù)網(wǎng)未采取措施及時(shí)消除事故隱患；未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）第3.0.4條、第3.0.5條、第4.1.1條、第4.3.1 條、第4.3.5 條的要求在新建好氧池頂部作業(yè)平臺(tái)設(shè)置安全警示標(biāo)志、紅燈警示，未在新建好氧池觀察孔設(shè)置防護(hù)欄橫桿、防護(hù)網(wǎng)及生命線等安全設(shè)施；未督促作業(yè)人員正確佩戴使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際制定現(xiàn)場(chǎng)處置方案等，導(dǎo)致事故發(fā)生。上述行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十五條、第三十六條第一款、第四十一條第二款、第四十五條、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第五條、第六條第一款、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條第一款的規(guī)定。? ??（二）監(jiān)管部門(mén)德陽(yáng)高新區(qū)管委會(huì)提供的《關(guān)于四川某紙業(yè)有限公司新建好氧池項(xiàng)目“2024.6.22”高處墜落事故行業(yè)監(jiān)管說(shuō)明》，明確德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局為行業(yè)主管部門(mén)。今年以來(lái)，按照《廣漢市2024年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》《廣漢市安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)實(shí)施方案（2024—2026年）》等相關(guān)文件要求，全面加強(qiáng)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。制定了全年安全生產(chǎn)工作計(jì)劃，研究部署安全生產(chǎn)工作。上半年組織召開(kāi)相關(guān)安全會(huì)議9次，開(kāi)展宣傳培訓(xùn)教育6次，制定了《德陽(yáng)高新區(qū)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)實(shí)施方案（2024—2026年）》《德陽(yáng)高新區(qū)安全生產(chǎn)大起底大整治大宣培大提升治本攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》等安全工作相關(guān)文件13份。組織企業(yè)學(xué)習(xí)了《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)、雙重預(yù)防機(jī)制、安全生產(chǎn)清單責(zé)任制等內(nèi)容，開(kāi)展了“安全生產(chǎn)月”、“防災(zāi)減災(zāi)”等宣傳活動(dòng)。指導(dǎo)各企業(yè)認(rèn)真對(duì)照安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)開(kāi)展隱患排查。上半年發(fā)現(xiàn)各類(lèi)隱患233個(gè)，下達(dá)隱患整改通知書(shū)85份，已整改215個(gè)隱患，尚有18個(gè)隱患正在整改中。定期開(kāi)展分析研判，印發(fā)《高新區(qū)安全生產(chǎn)預(yù)警信息通報(bào)》。采購(gòu)了涉危企業(yè)、涉有限空間企業(yè)安全生產(chǎn)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，提升了企業(yè)指導(dǎo)服務(wù)水平。組織管委會(huì)有關(guān)部門(mén)、企業(yè)，開(kāi)展了有限空間等實(shí)戰(zhàn)形式的綜合應(yīng)急演練，并積極指導(dǎo)、參與企業(yè)應(yīng)急演練，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，有效提升企業(yè)預(yù)防和應(yīng)急處突能力水平。? ??經(jīng)調(diào)查確認(rèn)：德陽(yáng)高新區(qū)環(huán)應(yīng)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)對(duì)園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，組織開(kāi)展對(duì)園區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)隱患排查，督促園區(qū)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，履行了行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。（三）有關(guān)人員成都某公司總經(jīng)理?xiàng)钅?，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未組織實(shí)施2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不仔細(xì)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定。成都某公司項(xiàng)目經(jīng)理黃某，未按規(guī)定開(kāi)展并如實(shí)記錄2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不深不細(xì)，未及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；開(kāi)展施工安全巡查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在未正確系掛安全繩的情況下進(jìn)行施工作業(yè)；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定。? ??成都某公司專職安全員徐某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未按規(guī)定開(kāi)展并如實(shí)記錄2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不深不細(xì)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；開(kāi)展施工安全巡查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在未正確系掛安全繩的情況下進(jìn)行施工作業(yè)；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定。五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）不予追究責(zé)任人員張某龍，男、群眾、成都某公司泥工、2024年5月入職四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目部。該從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程、未正確使用安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品，在進(jìn)行混凝土收光作業(yè)時(shí)，不慎從好氧池頂部觀察孔跌落至好氧池底部地面發(fā)生事故，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。（二）建議給予行政處罰人員? ??1.楊某，男、群眾、成都某公司法人、總經(jīng)理、四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未組織實(shí)施2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不仔細(xì)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由廣漢市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)楊某作出行政處罰。2.黃某，男、中共黨員、成都某公司項(xiàng)目經(jīng)理，其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未按規(guī)定開(kāi)展并如實(shí)記錄2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不深不細(xì)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任，建議由廣漢市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)黃某作出行政處罰。3.徐某，男、群眾、成都某公司安全管理員，其未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未按規(guī)定開(kāi)展并如實(shí)記錄2024年安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不深不細(xì)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；開(kāi)展施工安全巡查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在未正確系掛安全繩的情況下進(jìn)行施工作業(yè)；未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任，建議由廣漢市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)徐某作出行政處罰。? ??（三）建議給予行政處罰的單位成都某公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在承建的四川某紙業(yè)有限公司污水四期土建工程項(xiàng)目施工過(guò)程中未認(rèn)真組織作業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，組織新入職員工“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足24學(xué)時(shí)，沒(méi)有保證張某龍等作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，了解存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急處理措施；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，發(fā)現(xiàn)觀察孔未安裝防護(hù)網(wǎng)未采取措施及時(shí)消除事故隱患；未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）第3.0.4條、第3.0.5條、第4.1.1條、第4.3.1 條、第4.3.5 條的要求在新建好氧池頂部作業(yè)平臺(tái)設(shè)置安全警示標(biāo)志、紅燈警示，未在新建好氧池觀察孔設(shè)置防護(hù)欄橫桿、防護(hù)網(wǎng)及生命線等安全設(shè)施；未督促作業(yè)人員正確佩戴使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際制定現(xiàn)場(chǎng)處置方案等，導(dǎo)致事故發(fā)生。上述行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十五條、第三十六條第一款、第四十一條第二款、第四十五條、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第五條、第六條第一款、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。建議由廣漢市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)成都某公司作出行政處罰。? ??六、事故主要教訓(xùn)（一）安全發(fā)展理念不牢固，重施工輕安全成都某公司盲目追求施工進(jìn)度，在夜間光照不良的情況下進(jìn)行施工作業(yè)，未及時(shí)采取有效的照明措施和防護(hù)措施，未按照規(guī)定學(xué)時(shí)對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展“三級(jí)”教育培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，了解存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急處理措施。（二）施工現(xiàn)場(chǎng)管理走過(guò)場(chǎng)，排查流于形式成都某公司項(xiàng)目部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理松懈；日常檢查、巡檢開(kāi)展隱患排查治理不到位，排查治理流于形式，檢查發(fā)現(xiàn)好氧池有個(gè)別臨洞口防護(hù)架未拉防護(hù)網(wǎng)未及時(shí)整改，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)好氧池頂部觀察孔未設(shè)置防護(hù)橫桿、生命線、夜間紅外警示燈安全設(shè)施設(shè)備，存在生產(chǎn)安全事故隱患。? ??七、事故整改和防范措施成都某公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，針對(duì)該起事故中暴露出來(lái)的問(wèn)題，舉一反三，全面加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：（一）按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》認(rèn)真組織作業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；（二）扎實(shí)開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）要求完善各項(xiàng)安全設(shè)施；（三）為作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育其正確佩戴、使用。???????????????德陽(yáng)高新成都某項(xiàng)目管理有限公司“2024?6?22”一般高處墜落事故調(diào)查組??????????????????????????????????????????????????????????????????2024年8月20日