西安市閻良區(qū)固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故調(diào)查報(bào)告? ? ? ? ???2024年6月26日18時(shí)50分，西安市閻良區(qū)固源碎石廠廢料車間發(fā)生一起工人觸電事故，造成1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安閻良分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)城管局、新興街道辦等有關(guān)區(qū)級(jí)部門單位參加的西安市閻良區(qū)固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、區(qū)檢察院參與調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)電力等方面的專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過資料查閱、現(xiàn)場勘驗(yàn)、實(shí)地調(diào)查、視頻分析、詢問談話、專家論證等多種方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。調(diào)查認(rèn)定：西安市閻良區(qū)固源碎石廠“6.26”一般觸電亡人事故是一起因該廠（個(gè)體工商戶）安全管理缺失，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故有關(guān)情況事故發(fā)生單位情況西安市閻良區(qū)固源碎石廠，成立于2017年9月12日，經(jīng)營場所：陜西省西安市閻良區(qū)新興街辦新牛村。經(jīng)營范圍：建筑垃圾回收利用，碎石（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。經(jīng)營者:黃建文。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92610114MA6U7WYG8D。類型:個(gè)體。組成形式：個(gè)人經(jīng)營。? ??西安秦中水泥有限公司為閻良區(qū)工業(yè)總公司下屬(長期停產(chǎn))企業(yè)。2019年4月1日，西安秦中水泥有限公司與黃建文簽訂《場地租賃合同》，承租期限為2019年4月1日至2039年3月31日，共20年。西安市閻良區(qū)固源碎石廠租賃該場地后，先后在該場地上搭建廠房1700平方米，日常主要生產(chǎn)經(jīng)營行為為回收建筑垃圾，主要工序?yàn)樵趶U料車間將建筑垃圾經(jīng)破碎機(jī)初步破碎，再用鏟車鏟斗送入碎石機(jī)喂料口，經(jīng)碎石后形成砂石，在廠內(nèi)堆積出售。二、事故經(jīng)過及其救援情況（一）事故經(jīng)過及其救援情況2024年6月26日18時(shí)41分，西安市閻良區(qū)固源碎石廠（以下簡稱“碎石廠”）破碎車司機(jī)武澤浩（靈活用工人員）開車對(duì)廢混凝土石料車間（以下簡稱“廢料間”）中部的廢混凝土石料進(jìn)行破碎。18時(shí)41分，鏟車司機(jī)徐璽濤用膠皮水管對(duì)破碎車作業(yè)產(chǎn)生的灰塵灑水降塵。18時(shí)50分20秒，徐璽濤右手拿著水管走到廢料間南邊儲(chǔ)物間外西側(cè)區(qū)域，伸左手關(guān)閉儲(chǔ)物間外西墻配電箱處的電源開關(guān)，隨即，徐璽濤倒在配電箱下方地面。18時(shí)56分08秒，碎石廠員工王晨從廢料間北邊石料破碎機(jī)處走到南邊儲(chǔ)物間外發(fā)現(xiàn)倒地的徐璽濤，王晨立即向碎石廠負(fù)責(zé)人黃建文電話匯報(bào)，同時(shí)撥打120急救電話。18時(shí)59分鐘，破碎車司機(jī)武澤浩停止作業(yè)，19時(shí)下車到受傷的徐璽濤處參與對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。19時(shí)11分40秒，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，將徐璽濤抬上救護(hù)車送往西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。23時(shí)52分，西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院宣布徐璽濤死亡。? ??（二）死亡人員基本情況徐璽濤：男，40歲，陜西省渭南市富平縣底店鄉(xiāng)康莊村徐七組人，身份證號(hào)：610528********8933。系西安市閻良區(qū)固源碎石廠員工。初步估計(jì)此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為90萬元。三、事故處置和評(píng)估情況（一）應(yīng)急救援處置情況事故發(fā)生后，碎石廠員工王晨立即向碎石廠負(fù)責(zé)人黃建文電話匯報(bào)，同時(shí)撥打120急救電話，18時(shí)59分鐘，破碎車司機(jī)武澤浩停止作業(yè)，19時(shí)下車到受傷的徐璽濤處參與對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。19時(shí)11分40秒，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，將徐璽濤抬上救護(hù)車送往西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，23時(shí)52分，西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院宣布徐璽濤死亡。西安市閻良區(qū)固源碎石廠已與徐璽濤家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧＃ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置及評(píng)估情況此次事故應(yīng)急救援處置科學(xué)、有序，未發(fā)生次生災(zāi)害；整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會(huì)事件，社會(huì)秩序穩(wěn)定。四、現(xiàn)場勘查及規(guī)章調(diào)查情況西安市閻良區(qū)固源碎石廠位于西安市閻良區(qū)新興街道新牛村，廠區(qū)西偏南有廢建筑混凝土石料車間，東西走向，鋼結(jié)構(gòu)廠房，四周彩鋼圍擋，廠房南北寬約30米，東西長約40米。車間東南角與西圍擋中間設(shè)置有大門，北側(cè)由東向西堆有廢混凝土石料，廢料高近2米，寬約3-5米，裝載運(yùn)輸車輛可進(jìn)入運(yùn)送廢建筑混凝土石料。廢建筑混凝土石料堆南為空?qǐng)龅?，供裝載機(jī)等車輛作業(yè)，空?qǐng)龅刂胁靠繌S房南側(cè)圍墻有約10平方米廢棄的磚混結(jié)構(gòu)儲(chǔ)物間，其西側(cè)外墻裝有涉案配電箱，經(jīng)司法鑒定和專家現(xiàn)場勘查，該廠未制定本廠電器設(shè)備的現(xiàn)場規(guī)程和有關(guān)制度，該配電箱不符合國家電氣裝置有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。? ??規(guī)章制度檢查及調(diào)閱相關(guān)部門資料情況，通過調(diào)閱固源碎石廠安全資料發(fā)現(xiàn)：該單位未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。閻良區(qū)公安局刑偵大隊(duì)技術(shù)人員出具的“關(guān)于徐璽濤死亡原因的情況說明”報(bào)告指出“經(jīng)刑偵大隊(duì)技術(shù)人員尸表檢查情況:死者徐璽濤顏面及口唇發(fā)紺、左眼球結(jié)膜有點(diǎn)狀出血，左手環(huán)指第一指節(jié)指腹處和左手食指指尖處各有一電流斑，體表其余部位未見開放性損傷”。五、事故原因分析（一）直接原因徐璽濤用水管灑水降塵，雙手潮濕沾有降塵用水，用左手關(guān)閉配電箱電源開關(guān)時(shí)濕手觸電,以及涉案配電箱不符合國家用電標(biāo)準(zhǔn)是造成受害人發(fā)生傷亡事故的直接原因。（二）間接原因1.西安市閻良區(qū)固源碎石廠主要負(fù)責(zé)人黃建文未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未取得有關(guān)部門許可，對(duì)徐璽濤安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，檢查及處理情況未如實(shí)記錄在案，未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患是造成此次事故的主要原因。2.西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區(qū)固源碎石廠從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在場地租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，日常安全檢查巡查提醒不到位，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。? ??3.閻良區(qū)工業(yè)總公司作為西安秦中水泥有限公司上級(jí)單位，對(duì)西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區(qū)固源碎石廠從事生產(chǎn)經(jīng)營檢查指導(dǎo)不到位，是本次事故發(fā)生的原因之一。4.閻良區(qū)新興街道辦事處作為屬地街辦，對(duì)西安市閻良區(qū)固源碎石廠檢查督促提醒不到位，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。5.閻良區(qū)城市管理局作為行業(yè)管理部門，對(duì)西安市閻良區(qū)固源碎石廠未取得許可長期開展建筑垃圾回收利用生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并依法依規(guī)處置，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。六、對(duì)事故責(zé)任人及對(duì)事故單位的處理建議（一）建議免予追究人員鏟車司機(jī)徐璽濤安全防范意識(shí)淡薄，冒然用濕手關(guān)閉電源開關(guān)，對(duì)此作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，造成事故發(fā)生。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）建議給予行政處罰的單位和人員1.西安市閻良區(qū)固源碎石廠廠內(nèi)電氣線路接線不規(guī)范，在發(fā)生觸電事故后，漏電保護(hù)未起到安全保護(hù)作用，安全設(shè)備未正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)徐璽濤安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，檢查及處理情況未如實(shí)記錄在案，未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、三十六條、四十一條、四十六條相關(guān)規(guī)定，建議依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司給予行政處罰。對(duì)其未經(jīng)許可擅自從事建筑垃圾回收再利用的行為由行業(yè)管理部門區(qū)城市管理局按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)調(diào)查組（閻良區(qū)應(yīng)急管理局）。? ??2.西安市閻良區(qū)固源碎石廠主要負(fù)責(zé)人黃建文未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的配電箱，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，安全生產(chǎn)投資不夠，致使不具備安全生產(chǎn)條件，同時(shí)，黃建文未取得有關(guān)部門許可長期從事建筑垃圾回收再利用生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十一條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。3.西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區(qū)固源碎石廠從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在場地租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，日常安全檢查巡查提醒不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條規(guī)定予以行政處罰。4.閻良區(qū)工業(yè)總公司作為西安秦中水泥有限公司上級(jí)單位，對(duì)西安秦中水泥有限公司將場地租賃給西安市閻良區(qū)固源碎石廠從事生產(chǎn)經(jīng)營檢查指導(dǎo)不到位，建議對(duì)該單位在全區(qū)通報(bào)，并向區(qū)政府作出書面檢查。5.閻良區(qū)新興街道辦事處作為屬地街辦，對(duì)西安市閻良區(qū)固源碎石廠檢查督促提醒不到位，建議對(duì)該單位在全區(qū)通報(bào)，并向區(qū)政府作出書面檢查。6.閻良區(qū)城市管理局作為建筑垃圾處置的行業(yè)管理部門，對(duì)西安市閻良區(qū)固源碎石廠未取得許可長期開展建筑垃圾回收利用生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并依法依規(guī)處置，建議對(duì)該單位在全區(qū)通報(bào)批評(píng)，并向區(qū)政府作出書面檢查。七、整改建議和措施? ??（一）西安市閻良區(qū)固源碎石廠，要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。（二）區(qū)城市管理局、新興街辦要深刻汲取“6.26”事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)安委會(huì)（辦）關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)一系列文件精神，嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)管和屬地管理職責(zé)，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)檢查巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類問題，要及時(shí)研判分析、補(bǔ)齊短板、堵塞漏洞，確保安全。（三）閻良區(qū)工業(yè)總公司、西安秦中水泥有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，及時(shí)將省市區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)的文件要求傳達(dá)到承租單位，并對(duì)照要求開展檢查督查，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。西安市閻良區(qū)應(yīng)急管理局2024年9月19日