某某用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果告知書（參考模板）（編號：______）基本信息勞動者姓名：_________崗位：_________檢查類型：□上崗前 □在崗期間 □離崗時檢查日期：_________體檢機(jī)構(gòu)：_________檢查結(jié)果告知根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第三十五條規(guī)定，現(xiàn)將您的職業(yè)健康檢查結(jié)果書面告知如下：職業(yè)健康相關(guān)結(jié)論□ 未發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或疑似職業(yè)病 □ 職業(yè)禁忌證： □ 疑似職業(yè)病：（已依法向衛(wèi)生行政部門報告，報告時間：______）其他健康異常提示（以下異常與職業(yè)接觸無直接關(guān)聯(lián)，建議及時就醫(yī)復(fù)查）□ 肝功能異常（ALT/AST：______ U/L）□ 心電圖異常（結(jié)論： ）□ 血壓異常（ mmHg）□ 血糖異常（空腹： mmol/L）□ 其他：________________________處理建議職業(yè)禁忌證 / 疑似職業(yè)病□ 立即調(diào)離原工作崗位（崗位調(diào)整： ）□ 安排職業(yè)病診斷（診斷機(jī)構(gòu)： ）非職業(yè)相關(guān)異?！?建議______日內(nèi)復(fù)查_________項(xiàng)目□ 建議至_________醫(yī)院進(jìn)一步診療勞動者簽收回執(zhí)本人已收到并完全知悉上述職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理建議。勞動者簽字：_________ 日期：_________（注：拒簽時需 2 名見證人簽字并錄像存證）用人單位留存聲明本告知書一式兩份（用人單位、勞動者各執(zhí)一份），存入勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案并長期保存；疑似職業(yè)病報告記錄已同步提交至_________衛(wèi)生健康委員會。用人單位蓋章：_________________告知人簽字：_________ 日期：_________附件職業(yè)健康檢查報告原件 / 復(fù)印件（共___頁）使用說明異常項(xiàng)目需用 "√" 明確標(biāo)注；職業(yè)禁忌證必須注明具體禁忌名稱及對應(yīng)接觸的職業(yè)危害因素；回執(zhí)聯(lián)必須由勞動者本人簽署，電子送達(dá)需同步保存閱讀記錄。