吳江市太浦電器有限公司“8.7”觸電一般生產(chǎn)安全事故報(bào)告 2023年8月7日7時(shí)10分左右，吳江市太浦電器有限公司工人在舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司1號(hào)船臺(tái)CHB2024集裝箱船作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故, 造成1名工人死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年8月7日定海區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)信局，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加的事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因暴露出的問(wèn)題，提出了下一步安全防范與整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況（一）吳江市太浦電器有限公司成立于2004年09月30日，地址：蘇州市吳江區(qū)平望鎮(zhèn)富平路*號(hào)，法定代表人：吳某某，注冊(cè)資本捌拾伍萬(wàn)元整。公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為：機(jī)械、電器設(shè)備制造、安裝調(diào)試、維護(hù)保養(yǎng)及工程施工（涉及資質(zhì)的憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。?? ?（二）舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司成立于2009年10月12日，地址：浙江省舟山市定海區(qū)工業(yè)園區(qū)創(chuàng)園大道*號(hào)，法定代表人李某某，注冊(cè)資本柒億叁仟玖佰萬(wàn)元。公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍為：海洋工程裝備制造、修理；船舶配件制造、銷售；鋼結(jié)構(gòu)工程施工；鋼結(jié)構(gòu)制造、修理安裝；機(jī)械設(shè)備制造、修理；船舶工程的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計(jì)、咨詢服務(wù)等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。二、事故基本情況（一）事故發(fā)生單位：吳江市太浦電器有限公司。（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司1號(hào)船臺(tái)CHB2024集裝箱船右舷配電箱臨時(shí)放置平臺(tái)。（三）事故發(fā)生時(shí)間：2023年8月7日7時(shí)10分左右。（四）事故傷亡情況：死亡一人。死者：劉某，男，漢族，現(xiàn)年20歲。家庭住址：安徽省阜陽(yáng)市潁州區(qū)西湖鎮(zhèn)迎水村王莊*號(hào)，身份證號(hào)：341*************14。直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣156萬(wàn)元。（五）事故類別：觸電。三、事故相關(guān)單位合同簽訂、實(shí)施情況?? ?2021年11月份，舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司與尤特碧航運(yùn)公司簽訂《5300TEU集裝箱船建船合同》，根據(jù)尤特碧航運(yùn)公司提供的圖紙要求建造5300TEU集裝箱，船編號(hào)為CHB2024,掛利比里亞旗，交船日期為2024年5月31日，造船總價(jià)約為6500萬(wàn)美元。2023年2月份，舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)宏公司）與吳江市太浦電器有限公司（以下簡(jiǎn)稱太浦公司）簽訂《5300TEU集裝箱船焊接預(yù)加熱、保溫合同》，由太浦公司根據(jù)長(zhǎng)宏公司安排承包其公司CHB2023、CHB2024、CHB2025、CHB2026，5300TEU集裝箱共4條單船的焊接預(yù)加熱、保溫工程等,單船含稅總價(jià)人民幣453440元，合同約定的履行完畢后終止。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和報(bào)告情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況2023年5月份，利比里亞籍5300TEU“CHB2024”集裝箱船，在長(zhǎng)宏公司1號(hào)船臺(tái)，進(jìn)行分段搭載建造。同年8月6日18時(shí)左右，長(zhǎng)宏公司外協(xié)單位舟山鑫港船舶服務(wù)公司檢驗(yàn)員金某某電話聯(lián)系太浦公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某某，讓他明天安排工人到“CHB2024”船艙口圍厚板加熱作業(yè)。8月7日早上6時(shí)20分左右，李某某在太浦公司辦公室對(duì)工人進(jìn)行口頭班前安全交底后，其安排劉某某和劉某到“CHB2024”船艙口圍厚板加熱作業(yè)。安排好工作后，劉某某和劉某拿好工具，到“CHB2024”船甲板查看艙口圍加熱作業(yè)和溫度控制箱（加熱器）電纜線后，一起將繞在溫度控制箱電纜線解開。劉某拿著電纜頭端線拉往船艉臨時(shí)平臺(tái)配電箱，劉某某則在溫度控箱臨時(shí)平臺(tái)上給劉猛送電纜線，劉某將電纜頭端線拉到臨時(shí)平臺(tái)配電箱旁，告知?jiǎng)⒛衬畴娎|線已經(jīng)拉到配電箱。劉某某走下平臺(tái)去船甲板上架空電纜線。7時(shí)左右，劉某某將電纜線架空至甲板登船梯時(shí)，看見(jiàn)劉某頭朝船艉躺在配電箱臨時(shí)平臺(tái)上，見(jiàn)狀劉某某馬上跑過(guò)去查看，發(fā)現(xiàn)劉某還有微弱的呼吸，身邊有一頂黃色的安全帽，配電箱門敞開。劉某某感覺(jué)劉某觸電了，邊對(duì)其進(jìn)行施救，邊打電話告知公司負(fù)責(zé)人李某某工人觸電了，其他外協(xié)單位的工人見(jiàn)狀撥打了120急救電話。過(guò)了一會(huì)，李某某和聞?dòng)嵹s到的救援隊(duì)人員一起將劉某抬到船臺(tái)，120急救車到現(xiàn)場(chǎng)，將劉某送往東部戰(zhàn)區(qū)（413）醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效被宣告死亡。?? ?（二）事故報(bào)告情況2023年8月7日8時(shí)50分左右，定海區(qū)應(yīng)急局接到定海工業(yè)園區(qū)綜合安全管理中心的電話，稱長(zhǎng)宏公司發(fā)生了一起一人觸電事故，后當(dāng)事人劉某經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效被宣告死亡。接到報(bào)告后，定海區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員于8月7日9時(shí)趕往事故現(xiàn)場(chǎng)并固定相關(guān)證據(jù)。同日，定海區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立事故聯(lián)合調(diào)查組，于14時(shí)30分趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，并對(duì)事故有關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查。五、現(xiàn)場(chǎng)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)位于舟山長(zhǎng)宏國(guó)際船舶修造有限公司1號(hào)船臺(tái)CHB2024集裝箱船右舷配電箱臨時(shí)放置平臺(tái)。1號(hào)船臺(tái)為18萬(wàn)噸級(jí)水平船臺(tái)，長(zhǎng)約600.00米，寬約50.00米，南北走向，北側(cè)臨海，該船臺(tái)上有2艘在建的集裝箱船，由南向北依次編號(hào)為CHB2023船和CHB2024船。CHB2024船是一艘利比里亞籍5300標(biāo)箱集裝箱船，船艏向北艉朝南，滿載排水63000噸，船舶主尺度總長(zhǎng)為237.80米，型寬38.80米，型深21.80米。事故平臺(tái)位于該船右舷登船梯船艉側(cè)第一個(gè)平臺(tái)，該平臺(tái)長(zhǎng)約3.48米，寬約1.50米，欄桿高約1.10米，平臺(tái)底部周邊焊有0.10米高圍板，下部由3根角鋼等距離制作的斜向支撐焊接形成。該平臺(tái)與船舷甲板走道呈水平狀，由平臺(tái)扣件螺絲固定在船舷側(cè)板上，四周圍有警戒線。該平臺(tái)緊靠外側(cè)欄桿放置1臺(tái)移動(dòng)式不銹鋼GXL配電箱，距離配電箱一米處護(hù)欄上固定有氣苞、氣管等。配電箱尺寸為0.73米*0.36米*0.11米，箱門呈開啟狀態(tài)，箱門上噴有有總裝部“有電危險(xiǎn)”以及380v警示標(biāo)志，箱體內(nèi)裝有630A塑殼開關(guān)（斷路器）、250A空氣開關(guān)、32A空氣開關(guān)、32A漏電保護(hù)開關(guān)和零線、地線排。該配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)（斷路器）為“斷開”狀態(tài)，進(jìn)線4芯電纜（ABC+N）均正常接線，出線4芯電纜線事故發(fā)生前已完成C相線接線，該出線4芯電纜線供電船艏相鄰平臺(tái)上的一臺(tái)吳江龍和機(jī)電制造有限公司制造的溫度控制箱。溫度控制箱上4芯電纜（ABC+N）均正常接線。該630A塑殼開關(guān)進(jìn)線4芯電纜由1號(hào)船臺(tái)管線溝槽上，編號(hào)為3-19配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)（斷路器）通過(guò)4芯電纜（ABC+N）供電。該3-19配電箱內(nèi)630A塑殼開關(guān)出線電纜ABC已接線，但其零線（N）未接入零線匯流排，該配電箱630A塑殼開關(guān)（斷路器）為“合閘”狀態(tài)；箱門“關(guān)閉”狀態(tài)，鎖扣上掛有嚴(yán)禁合閘警示牌。?? ?六、事故技術(shù)分析及結(jié)論?? ?8月7日，事故聯(lián)合調(diào)查組邀請(qǐng)電力專家曹某某對(duì)長(zhǎng)宏公司1號(hào)船臺(tái)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、分析：CHB2024集裝箱船甲板配電箱中630A開關(guān)上樁頭帶電，死者劉某在此開關(guān)接線，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有驗(yàn)電筆、萬(wàn)用表等測(cè)試儀器，未驗(yàn)明有無(wú)電，存在誤碰帶電部分；船臺(tái)上“3-19”配電箱中該電纜零線（N）未接入零線匯流排，存在ABC三項(xiàng)負(fù)荷不平衡使中性點(diǎn)（N）漂移，零線帶有電壓，接線時(shí)可能碰觸零線發(fā)生觸電。（附“8.7”長(zhǎng)宏國(guó)際觸電事故現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告）七、事故傷害分析起因物：配電箱致害物：配電箱觸電開關(guān)受傷性質(zhì)：電傷傷害方式：觸電不安全狀態(tài)：長(zhǎng)宏公司船臺(tái)3-19配電箱，輸送到“CHB2024”船甲板臨時(shí)配電箱380V三相四線，未采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)。不安全行為：劉猛無(wú)電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時(shí)配電箱，擅自對(duì)溫度控制箱電纜接線作業(yè)。八、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)?? ?（一）直接原因1、劉某無(wú)電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時(shí)配電箱，擅自對(duì)溫度控制箱電纜接線作業(yè)時(shí)，不慎觸電致死，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。2、長(zhǎng)宏公司船臺(tái)3-19配電箱，輸送到“CHB2024”船甲板臨時(shí)配電箱380V三相四線，未采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一個(gè)直接原因。（二）間接原因1、太浦公司未教育和督促劉猛等從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行電氣作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，以致劉某在船厚圍板加熱作業(yè)使用動(dòng)力電源時(shí)，未向公司提出臨時(shí)用電申請(qǐng)、審批，擅自接溫度控制箱電纜線。公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李某某未組織制定船厚板加熱操作規(guī)程和規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除船厚圍板加熱作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，工人擅自接溫度控制箱電纜線的生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因。2、長(zhǎng)宏公司未在“CHB2024”船厚圍板加熱臨時(shí)用電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；也未認(rèn)真履行對(duì)外協(xié)單位太浦公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)；“CHB2024”船上臨時(shí)配電箱未經(jīng)編制、審核、批準(zhǔn)部門和使用單位共同驗(yàn)收，直接投入使用；也未嚴(yán)格按照公司電氣作業(yè)管理制度對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配電箱定期進(jìn)行巡查、點(diǎn)檢。公司主要負(fù)責(zé)人沈某某未組織制定動(dòng)力電源上船安全規(guī)范規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除船臺(tái)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)外協(xié)單位工人擅自接動(dòng)力電源線的生產(chǎn)安全事故隱患。公司總裝部負(fù)責(zé)人傅大飛未有效督促落實(shí)總裝部三供班組對(duì)配電箱等電氣設(shè)備必須接零安全技術(shù)規(guī)范；也未督促三供班組按要求定期排查、點(diǎn)檢船臺(tái)的配電箱等機(jī)電設(shè)備，致使船臺(tái)3-19配電箱臨時(shí)用電380V三相四線，未采用TN-S接零保護(hù)的安全隱患及時(shí)整改，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的又一個(gè)間接原因。?? ?（三）事故性質(zhì)綜上所述，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)為吳江市太浦電器有限公司“8.7”觸電一般生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。九、事故責(zé)任的認(rèn)定及責(zé)任者的處理建議（一）劉某無(wú)電工操作資質(zhì)證書，也未佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，在“CHB2024”船甲板380v臨時(shí)配電箱，擅自對(duì)溫度控制箱電纜接線作業(yè)時(shí)，不慎觸電致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。（二）太浦公司未教育和督促劉猛等從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行電氣作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，以致劉猛在船厚圍板加熱作業(yè)使用動(dòng)力電源時(shí)，未向公司提出臨時(shí)用電申請(qǐng)、審批，擅自接溫度控制箱電纜線，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。?? ?（三）長(zhǎng)宏公司未在“CHB2024”船厚圍板加熱臨時(shí)用電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專門的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；也未認(rèn)真履行對(duì)外協(xié)單位太浦公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)；“CHB2024”船上臨時(shí)配電箱未經(jīng)編制、審核、批準(zhǔn)部門和使用單位共同驗(yàn)收，直接投入使用；也未嚴(yán)格按照公司電氣作業(yè)管理制度對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配電箱定期進(jìn)行巡查、點(diǎn)檢，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。（四）太浦公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人李述祥未組織制定船厚板加熱操作規(guī)程和規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除船厚板加熱作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，工人擅自接溫度控制箱電纜線的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。（五）長(zhǎng)宏公司主要負(fù)責(zé)人沈志華未組織制定動(dòng)力電源上船安全規(guī)范規(guī)章制度；也未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除船臺(tái)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)外協(xié)單位工人擅自接動(dòng)力電源線的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。?? ?（六）長(zhǎng)宏公司總裝部負(fù)責(zé)人傅某某未有效督促落實(shí)總裝部三供班組對(duì)配電箱等電氣設(shè)備必須接零安全技術(shù)規(guī)范，也未督促三供班組按要求定期排查、點(diǎn)檢船臺(tái)的配電箱等機(jī)電設(shè)備，致使船臺(tái)3-19配電箱臨時(shí)用電380V三相四線，未采用TN-S接零保護(hù)的安全隱患及時(shí)整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。十、事故防范和整改措施（一）太浦公司應(yīng)嚴(yán)格按照電氣作業(yè)安全管理等有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),如實(shí)告知其作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,特別是要加強(qiáng)船厚圍板加熱作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的教育培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員臨時(shí)用電的安全意識(shí)，按長(zhǎng)宏公司規(guī)范要求嚴(yán)格落實(shí)臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁無(wú)證人員擅自接電作業(yè)，杜絕該類事故的再次發(fā)生。（二）長(zhǎng)宏公司應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)加強(qiáng)對(duì)外協(xié)施工單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，組織開展隱患排查治理工作，加強(qiáng)企業(yè)電工等特種作業(yè)人員的監(jiān)管，對(duì)施工作業(yè)場(chǎng)所使用的配電箱等臨時(shí)用電設(shè)備進(jìn)行一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，同時(shí)要督促落實(shí)相關(guān)人員責(zé)任，切實(shí)定期開展巡查、點(diǎn)檢工作。認(rèn)真對(duì)照公司相關(guān)制度，對(duì)臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)人員責(zé)任，加強(qiáng)教育和懲戒，及時(shí)消除事故隱患，杜絕該類事故的再次發(fā)生。?? ?（三）定海區(qū)工業(yè)園區(qū)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。? ? ? ? ???? ?